如何在臨床循證

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1、如何在臨床循證南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科講師、主治醫(yī)師吳永明一、概述重要概念循證醫(yī)學(xué)(EBM,Evidencebasedmedicine)是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。也即慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用最佳證據(jù)，做出決策的方法。循證臨床實(shí)踐(EBCP,Evidencebasedclinicpractice)是臨床醫(yī)生對(duì)具體病人查證用證的過(guò)程臨床循證決策的三要素循證臨床實(shí)踐改變醫(yī)師的思維模式1、循證臨床實(shí)踐改變了人們對(duì)事物認(rèn)知的態(tài)度。2、醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬，而是意識(shí)到知識(shí)不足是繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。3、患者與醫(yī)師是地位平等的伙伴關(guān)系，醫(yī)師的責(zé)任

2、是盡可能提供全面的證據(jù)，充分與患者交流，協(xié)助患者而不是替患者做出決定。二、臨床循證的基本過(guò)程“5A”步驟Askclinicquestion提出臨床問(wèn)題Acquirebestevidence獲取最佳證據(jù)Appraiseevidence評(píng)價(jià)證據(jù)Applyevidence應(yīng)用證據(jù)Assesseffect后效評(píng)估(一)提出臨床問(wèn)題(關(guān)鍵點(diǎn))目的：根據(jù)實(shí)際病人的情況提出針對(duì)性強(qiáng)，便于檢索的關(guān)鍵詞問(wèn)題種類：病因診斷防治預(yù)后背景問(wèn)題與前景問(wèn)題背景問(wèn)題對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問(wèn)題包括兩個(gè)基本成份一個(gè)問(wèn)題詞根(誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何等)，加上一個(gè)動(dòng)詞一種疾病的一個(gè)方面前

3、景問(wèn)題對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題具有4種(或3種)基本成份PICO原則PPatients,populationorproblem病人、群體、感興趣的問(wèn)題IIntervention暴露因素、診斷試驗(yàn)、干預(yù)措施、預(yù)后因素CComparison另一暴露因素、診斷試驗(yàn)、干預(yù)措施OOutcome臨床結(jié)局，確定觀察期限注意事項(xiàng)P、I是必須的，C、O是可選的病因?qū)W問(wèn)題是PECO預(yù)后問(wèn)題無(wú)C關(guān)鍵詞不是憑空臆測(cè)的，應(yīng)是臨床常用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)用MESH檢索如檢索結(jié)果不滿意，應(yīng)根據(jù)檢索結(jié)果修改關(guān)鍵詞檢索臨床證據(jù)有別于進(jìn)行二次研究時(shí)的檢索，后者強(qiáng)調(diào)查全率，前者強(qiáng)調(diào)查準(zhǔn)率可以提

4、出多個(gè)問(wèn)題，分開查證病例男性，32歲，司機(jī)，因“頭痛半月加重3天”入院。入院前半月“感冒”后出現(xiàn)枕部持續(xù)性脹痛，打噴嚏時(shí)加重，服用止痛藥后緩解。3天前額部及眶周持續(xù)性脹痛，伴惡心及噴射性嘔吐。無(wú)發(fā)熱、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙。既往無(wú)特殊疾病史入院查體：神清，痛苦面容，右眼外展受限（露白2mm），雙側(cè)視乳頭邊界不清，動(dòng)靜脈比例2:3，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)：WBC15.56×109/L,N88.2%,L9.2%,RBC4.18×1012/L,Hgb134g/L,Plt78×109凝血：PT14.9s,INR1.22,APTT35.5s,TT16s,FIB2

5、.85g/L腰穿：腦脊液無(wú)色透明，初壓270mmH2O，終壓180mmH2O，蛋白、糖含量正常，白細(xì)胞2×106/L，紅細(xì)胞450×106/L，細(xì)菌培養(yǎng)(-)。腦血管造影示顱內(nèi)靜脈竇和雙側(cè)頸內(nèi)靜脈區(qū)域廣泛充盈缺損。診斷：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成入院后給予靜脈注射甘露醇、甘油果糖及羅氏芬治療7天，癥狀無(wú)緩解。有研究認(rèn)為抗凝和溶栓治療可提高靜脈竇的血管再通率，改善臨床預(yù)后，并有效預(yù)防復(fù)發(fā)和肺栓塞，但會(huì)增加顱內(nèi)外出血的危險(xiǎn)性。提出問(wèn)題抗凝治療是否可以降低病人死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？安全性如何？溶栓治療是否可以降低病人死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？溶栓和抗凝治療哪個(gè)更有效？若有證據(jù)顯示溶栓或抗

6、凝治療有效，該患者是否屬于證據(jù)支持受益的患者類別？臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)換成便于檢索的問(wèn)題P：顱內(nèi)靜脈竇血栓intracranialvenoussinusthrombosisI：抗凝治療anticoagulantC：溶栓治療thrombolysisO：死亡率、殘疾率、安全性mortalityORdisabilityORsafety提煉檢索詞cerebralORintracranialORcranial(vein*ORvenous)ANDsinus*thrombosisanticoagula*thrombolysis(二)獲取最佳證據(jù)(重點(diǎn))1.證據(jù)分類按研究方法分類按研究問(wèn)

7、題分類按用戶需要分類按獲得渠道分類原始臨床研究證據(jù)病因臨床研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)公開發(fā)表臨床研究證據(jù)二次臨床研究證據(jù)診斷臨床研究證據(jù)臨床實(shí)踐指南灰色文獻(xiàn)預(yù)防臨床研究證據(jù)臨床決策分析在研臨床研究證據(jù)治療臨床研究證據(jù)臨床證據(jù)手冊(cè)網(wǎng)上信息預(yù)后臨床研究證據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估健康教育材料一次研究：根據(jù)作者的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后。分為：試驗(yàn)性研究(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))觀察性研究(隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究、斷面調(diào)查、描述性研究、病案報(bào)道)二次研究：對(duì)一次文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、提練和概括論述。包括：Meta-分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述

8、、臨床實(shí)踐指南、決策分析