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1、胸壁結(jié)核的外科治療作者：廖勇，陳修邕，許建榮，韋鳴，唐際富，黃喜峰作者單位：（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院胸外科，廣西柳州545005）【摘要】目的總結(jié)胸壁結(jié)核的外科治療經(jīng)驗(yàn)，提高胸壁結(jié)核的外科治療水平。方法對26例胸壁結(jié)核患者規(guī)則抗結(jié)核治療2周以上后施行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6?12個月，合并耐藥肺結(jié)核患者治療18?24個月。結(jié)果24例治愈，占92.31%;2例術(shù)后原切口位復(fù)發(fā)，占7.69%o復(fù)發(fā)者中1例為耐多藥肺結(jié)核患者,經(jīng)更改化療方案后并每日予紗布引流，5個月后傷口愈合;另1例經(jīng)鏈霉素紗布換藥2周后
2、自動出院失訪。結(jié)論術(shù)前、術(shù)后規(guī)則抗結(jié)核治療，徹底清除病灶，充分引流及術(shù)后加壓包扎是外科治療胸壁結(jié)核成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】胸壁;結(jié)核;外科手術(shù);抗結(jié)核藥胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變，手術(shù)配合化療是治療胸壁結(jié)核的重要手段。我們于2000年1月?2006年2月對26例胸壁結(jié)核施行病灶清除術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：1資料與方法1」一般資料本組26例中，男15例，女11例;年齡最小1.5歲，最大69歲，平均36.5歲。病灶部位：前胸壁13例，側(cè)胸壁8例，后胸壁5例。局部表現(xiàn)：寒性膿腫16
3、例，膿腫直徑為3?16cm,平均6.2cmo胸部皮肪竇道形成10例。20例術(shù)前行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)啞鈴狀病灶18例。合并肺結(jié)核21例（其中耐藥肺結(jié)核2例），結(jié)核性膿胸3例，肺門淋巴結(jié)核2例;病程為1?7個月。1.2手術(shù)方法術(shù)前規(guī)則抗結(jié)核治療2周以上，加強(qiáng)營養(yǎng)，結(jié)核中毒癥狀改善后行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)。因考慮可能切除肋骨及竇道走向復(fù)雜問題，全部采用全身麻醉方法。本組單純病灶清除術(shù)15例，病灶清除加肋骨切除11例。術(shù)中根據(jù)局部情況采取不同手術(shù)方式：如表現(xiàn)為單純冷膿腫，在膿腫止中沿肋骨走向切開膿腫壁;如表現(xiàn)為胸部皮膚竇道形
4、成則應(yīng)沿竇道走向切開病灶;如合并有結(jié)核性膿胸，應(yīng)先開胸行纖維板剝脫術(shù)后再切開胸壁病灶行病灶清除術(shù)。當(dāng)切開胸壁病灶后，要排盡膿液，刮除膿苔，術(shù)中探查如有肋骨受侵蝕破壞，應(yīng)切除被破壞的肋骨，長度一般超過病變肋骨lcm以上，認(rèn)真查找胸壁內(nèi)部竇道并追蹤至盲端，徹底清除竇道及啞鈴型膿腫，根據(jù)創(chuàng)面大小放置引流管或引流條。術(shù)屮應(yīng)小心避免胸膜破裂污染胸腔。1.3術(shù)后處理術(shù)后棉墊或紗布球加壓包扎2周;2周拆除縫線。術(shù)后3天后每日拔除引流管（條）lcm,直至完全拔除。術(shù)后繼續(xù)按術(shù)前制定方案進(jìn)行抗結(jié)核治療。2結(jié)果術(shù)后治愈24例，占92.
5、31%;2例術(shù)后原切口位復(fù)發(fā)，占7.69%,其中1例為耐杲煙腓、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺肺結(jié)核患者，除每日換藥予紗布引流外，根據(jù)痰結(jié)核菌藥敏結(jié)果予力克肺疾、丙硫異煙胺、左氧氟沙星抗結(jié)核治療5個月后傷口逐漸愈合，另1例每FI予鏈霉素紗布換藥2周無效自動出院失訪。3討論3.1發(fā)病機(jī)理目前結(jié)核病發(fā)病例數(shù)在全球范圍內(nèi)以每年2%的速度增長，95%病例發(fā)生在發(fā)展中國家［1］。我國分別在1979、1984?1985、1990和2000年進(jìn)行了4次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，全國有近半的人口，約5.5億曾受到結(jié)核菌感染［2］,因而我
6、國目前也有了大宗胸壁結(jié)核的外科診治報道［3］。胸壁結(jié)核的發(fā)病機(jī)理主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①肺結(jié)核或胸膜結(jié)核通過胸膜粘連的淋巴管，累及胸骨旁，胸椎旁和肋間淋巴結(jié)，引起干酪樣病變，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫,這是發(fā)生胸壁結(jié)核最多見的1條路徑;②靜止或活動期的結(jié)核病灶中的結(jié)核菌隨血液循環(huán)播散至胸壁［4］;③由表淺的肺結(jié)核或胸膜結(jié)核病灶，通過胸膜的粘連部，直接擴(kuò)散至胸壁。3.2臨床病理學(xué)表現(xiàn)胸壁結(jié)核的病理學(xué)表現(xiàn)為：胸壁結(jié)核膿腫多起源于胸壁深處的淋巴結(jié)，經(jīng)穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，往往在肋間肌里外層各有一
7、膿腔，中間有孔道相通，形成啞鈴狀;有的膿腫向外穿破皮膚形成竇道;還有的膿腔經(jīng)數(shù)條不規(guī)則的竇道向各方;有的竇道細(xì)小彎曲，在其遠(yuǎn)端又進(jìn)入一小膿腔內(nèi);有的竇道可在2?3條肋骨下面，潛行至較遠(yuǎn)端部位。3.3治療原則胸壁結(jié)核術(shù)前必須進(jìn)行完善的抗結(jié)核治療，有學(xué)者指出［5］：如果術(shù)前未進(jìn)行有效抗結(jié)核治療，是術(shù)后胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)進(jìn)行第2次手術(shù)的主要原因。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，一般使用異煙臍、利福平、乙胺丁醇及毗嗪酰胺2周以上，使結(jié)核中毒癥狀消失，血沉止常。如為耐紗肺結(jié)核患者應(yīng)根據(jù)約敏結(jié)果選用2?3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物。術(shù)前最好按強(qiáng)
8、化期由5種藥物組成［2］。術(shù)中必須注意是否有肋骨受病變侵蝕，有受侵蝕肋骨殘留是胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)導(dǎo)致再次手術(shù)的另一重要原因［5］。一些病例病灶不侵犯肋骨，但在肋骨后方形成病灶，只通過很小的竇道與肋骨外病灶相連，術(shù)中耍用探針仔細(xì)尋找，如發(fā)現(xiàn)肋骨后方病灶較大，除刮除病變組織外，也要切除肋骨，長度與肋骨后病灶長度和同，使病灶完全敞開，以利壓迫。一些胸壁結(jié)核范圍較廣，病灶
