藥物性肝損傷臨床路徑

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1、藥物性肝損傷臨床路徑(2016年版)一、藥物性肝損傷臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為藥物性肝損傷(ICD-10:S36.1052),或已系統(tǒng)性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝?。↖CD:K71.1/K71.9)O(二)診斷標準。根據(jù)《藥物與中毒性肝病,第2版》(上??茖W技術出版社),《實用內(nèi)科學(第14版)》(復旦大學醫(yī)學院編著,人民衛(wèi)生出版社),2015版《藥物性肝損傷診療指南》(中華醫(yī)學會肝病分會藥物性肝病學組)。1?臨床表現(xiàn):可具有非特異性的肝病相關癥狀的臨床表現(xiàn)。2?經(jīng)血液生化學檢查、影像學檢查和肝

2、組織學檢查等檢查,明確存在急性、亞急性或慢性肝損傷或肝病3?患者有明確的用藥史,且服藥時間與肝損傷或肝病的發(fā)生有時間上的相關性。4.應用RUCAM因果關系評估量表評分$6分,提示肝損傷或肝病“很可能”是由藥物引起。5.基于詳細病史、血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等合理應用的排除性診斷,是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除引起肝損傷的其他可能病因,通常需與其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發(fā)性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞癥等作鑒別診斷。6?臨床分型:診斷藥物性肝損傷后,建議進一步根據(jù)

3、初次檢查肝臟生化異常的模式,對藥物性肝損傷進行臨床分型,分型標準如下:鳥肝細胞損傷型:ALT23ULN,且R25;必膽汁淤積型:ALP22ULN,且RW2;&混合型:ALT23ULN,ALP^2ULN,且2

4、化和門靜脈栓塞、肝臟結節(jié)性再生性增生(NRH)等。(三)治療方案的選擇。根據(jù)《藥物與中毒性肝病,第2版》(上海科學技術出版社),《實用內(nèi)科學(第14版)》(復旦大學醫(yī)學院編著,人民衛(wèi)生出版社),2015版《藥物性肝損傷診療指南》(中華醫(yī)學會肝病分會藥物性肝病學組)。內(nèi)科治療:1.及時停用可疑肝損傷藥物,盡量避免再次使用可疑或同類藥物。應充分權衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導致肝損傷加重的風險。2?支持治療根據(jù)患者肝損傷嚴重程度,可酌情考慮予適當支持治療。3.藥物治療:(1)急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用N-乙酰半胱氨酸(NAC

5、)o成人一般用法:50-150mg/(kg-d),總療程不低于3do(2)糖皮質(zhì)激素僅限于應用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者,并應充分權衡治療收益和可能的不良反應。(3)根據(jù)肝損傷類型,合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇;膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺昔-L-蛋氨酸。(4)對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等,應參照相應肝病治療原則采取合適的治療方案?!端摹禈藴首≡喝諡?4-20天。(五)進入

6、路徑標準。1.第一診斷必須符合藥物性肝損傷編碼(ICD-10:S36.1052),或已系統(tǒng)性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝?。↖CD:K71.1/K71.9)。2?當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑?!读┳≡浩陂g檢查項目。1.必需的檢查項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血;(2)肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能;(3)各種病毒性肝炎標志物(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)、非嗜肝病毒(CMV、EBV)抗體、自身免疫性肝病抗體、免

7、疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等;(3)心電圖、腹部超聲、胸部X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目:(1)腹部CT、核磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP);(2)肝活檢術?!镀撸┻x擇用藥。1.營養(yǎng)支持治療如E族維生素、葉酸、維生素C、維生素Eo1.急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用N-乙酰半胱氨酸(NAC)。3?糖皮質(zhì)激素僅限于應用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者4?根據(jù)肝損傷類型,合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選

8、擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇;膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺昔-L-蛋氨酸。5.對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等,應參照相應肝病治療原則采取合適的治療方案。(八)出院標準。

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