甲狀腺癌的超聲影像診斷

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1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科姜玉新前言甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤0—。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，叩狀腺癌的診斷和治療水平均冇較大進(jìn)展。甲狀腺癌的診治需要多學(xué)科的參與，包括外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)科以及腫瘤專科等。屮狀腺癌的影像學(xué)診斷方法包押5：超聲、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）和核醫(yī)學(xué)。超聲成像是診斷甲狀腺癌最重要的方法，診斷準(zhǔn)確率為74%~82%。超聲引導(dǎo)下卬狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢査（FNA）是忖前國(guó)際公認(rèn)的最佳診斷手段，冇研究顯示其準(zhǔn)確性可在90%以上。下面主要介紹屮狀腺癌的超聲

2、影像診斷。甲狀腺癌的超聲成像超聲評(píng)價(jià)甲狀腺癌結(jié)節(jié)包括兩部分內(nèi)容：評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的超聲特征及評(píng)價(jià)鄰近結(jié)構(gòu)，后者包括頸部淋巴結(jié)、頸部血管、食道、氣管和舌骨下肌群等。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)具有以卜?特征時(shí)惡性危險(xiǎn)度增高：低回聲，微鈣化，邊界不淸或形態(tài)不規(guī)則,彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)增多、不規(guī)則。需要特別注意的是：對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)而言，沒冇一項(xiàng)超聲特征為良性或惡性結(jié)節(jié)所獨(dú)冇，須綜合分析才冇助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。下面分析甲狀腺結(jié)節(jié)的一些主要超聲特征在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的意義。結(jié)節(jié)單發(fā)與多發(fā)通常認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)為單發(fā)實(shí)性

3、結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)常見于良性病變（圖1）o現(xiàn)在使用的高頻彩色多普勒超聲儀能夠發(fā)現(xiàn)臨床觸診不能發(fā)現(xiàn)的一些小結(jié)節(jié)。良惡性結(jié)節(jié)可以同時(shí)合并存在，以結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)這一特點(diǎn)判別結(jié)節(jié)良惡性己不可靠。此外,約10%~20%的乳頭狀癌為多中心發(fā)?。▓D2）。I大I此，冃前強(qiáng)調(diào)超聲檢查時(shí)應(yīng)對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲特征單獨(dú)進(jìn)行分析，以甄別多發(fā)結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶約10%的甲狀腺結(jié)節(jié)可以檢出鈣化，周邊壞狀鈣化和粗大鈣化多見于良性結(jié)節(jié)，而砂粒體樣微鈣化更多見于惡性結(jié)節(jié)（圖3）,特別常見于乳頭狀癌的原發(fā)灶及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)。髓樣癌原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)部也

4、常出現(xiàn)小鈣化灶。結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲水平卬狀腺結(jié)節(jié)可以呈低回聲、中等回聲及高回聲，卬狀腺結(jié)節(jié)回聲水平的高低也有助于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別。IT前研究衣明，低回聲結(jié)節(jié)的惡性比例較高，而高回聲結(jié)節(jié)的惡性可能性較小，中等回聲結(jié)節(jié)惡性可能性則介于兩者之間。結(jié)節(jié)周邊暈超聲圖像上甲狀腺結(jié)節(jié)的周邊暈指結(jié)節(jié)周圍的低回聲帶，為甲狀腺結(jié)節(jié)的包膜或受壓的甲狀腺實(shí)質(zhì)或血管。如果結(jié)節(jié)周邊具有完整規(guī)則的暈，則良性對(duì)能性大（研究衣明，此時(shí)結(jié)節(jié)為良性的可能性較為惡性的可能性高12倍）；即使周邊為不完梏的暈，良性可能仍較惡性可能高4倍。須指出的是，15%~30%的惡性結(jié)節(jié)也具有

5、周邊牽，故并不能單獨(dú)以結(jié)節(jié)周邊暈這一特征來判斷結(jié)節(jié)良惡性，必須綜合分析判斷。結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)四聲伴彗星尾征甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴后方幷星尾時(shí)，常為濃聚的膠質(zhì)，定屮狀腺良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)（圖4）。彩色多普勒血流顯像甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒血流分布對(duì)判斷結(jié)節(jié)的良惡性也有一定的幫助。通常甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號(hào)分布表現(xiàn)為三種模式：①結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒右血流信號(hào)；②結(jié)節(jié)周邊有血流信號(hào)；③結(jié)節(jié)內(nèi)部為豐富、雜亂分布的血流信號(hào)，周邊有或沒有血流信號(hào)。模式③通常為惡性結(jié)節(jié)的血流特征（圖5）,血模式①與②多為良性結(jié)節(jié)的血流特征。圖1甲狀腺腺體內(nèi)彌漫分布

6、人小不等多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間可見短條狀鈣化仃），病理診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。圖2A：甲狀腺左葉內(nèi)見1.9cmx1.3cm低冋聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，靠近背側(cè)有突起，內(nèi)部微小鈣化呈簇狀分布。B：甲狀腺右葉內(nèi)見1.0cmx0.8cm低回聲，內(nèi)部沿邊緣分布條狀鈣化,病理診斷為甲狀腺多發(fā)乳頭狀癌。圖3A：甲狀腺右葉內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，內(nèi)部對(duì)見大量微小鈣化，呈散在或簇狀分布。B：彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部及周邊少許點(diǎn)、條狀血流，病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。圖4甲狀腺內(nèi)散在多個(gè)無回聲結(jié)節(jié)，中心或一側(cè)壁上可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴慧尾征?？紤]為甲狀腺膠質(zhì)潴留性增

7、生結(jié)節(jié)。圖5甲狀腺右葉上極中低冋聲結(jié)節(jié)，邊緣有暈，形態(tài)規(guī)則，唯一惡性特征為內(nèi)部血流豐富,分布雜亂，走行不規(guī)則。病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。圖6中狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(1.0cmx0.5cm)內(nèi)可見多數(shù)微鈣化。圖7甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可見少許無回聲，為壞死區(qū)域，彩超顯示周邊杲常粗大血流信號(hào)。觀察甲狀腺鄰近結(jié)構(gòu)的重要性頸部淋巴結(jié)檢查対卬狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷具有非常重耍的意義。約15%~30%的叩狀腺腺癌表現(xiàn)為頸部腫大的、可被觸及的淋巴結(jié)。約30%~40%的叩狀腺乳頭狀癌在被發(fā)現(xiàn)時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。濾泡癌則表現(xiàn)為遠(yuǎn)處臟器的血行轉(zhuǎn)

8、移，包括肺、骨，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，約10%~15%o分化程度較高的惡性結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于較年輕（＜40歲）患者。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的超聲特征與卬狀腺內(nèi)原發(fā)病灶的超聲特征相似。甲狀腺乳頭狀癌所致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖6、7）,25%nJ'見囊性壞死