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《頸椎病疑難病例討 論1》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、疑難病例討論記錄時(shí)間:2015.09.地點(diǎn):醫(yī)生辦公室參加人員:科室主任XX醫(yī)師、科室副主任XX、科室副主任XX主治醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XX醫(yī)師、XX醫(yī)師、主持人:科室副主任XX主治醫(yī)師病例報(bào)告人:XX醫(yī)師病例簡要:患者XX,男,85歲,主因"反復(fù)頸肩部疼痛伴雙上肢脹痛12年余,加重2天"門診以"項(xiàng)痹病"于收住我科。入院癥見:頸肩部疼痛,雙上肢麻木,頭暈,頭痛,盜汗,全身乏力,少氣懶言,勞累更甚,手足不溫,畏寒肢冷,咳嗽、咳痰、喘息,偶感心慌、胸悶,無潮熱。納眠可,二便調(diào)。查:一般情
2、況可,各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),心肺腹查體(-),BP:120/80mmHg,神經(jīng)系統(tǒng)檢查:生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查:頸椎活動不利,C3-7棘間、棘旁壓痛,雙側(cè)項(xiàng)肌緊張,活動度(前屈15°,后伸10°,左右側(cè)彎10°,左右旋轉(zhuǎn)35°),叩頂試驗(yàn)(±),左上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),加強(qiáng)試驗(yàn)(-),椎間孔擠壓、分離試驗(yàn)(±),右上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),加強(qiáng)試驗(yàn)(-),雙側(cè)椎動脈扭曲試驗(yàn)(-),雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)(-),雙側(cè)霍夫曼征(-),疼痛視覺模擬評分法(VAS):為6分。(6.疼痛較劇但可以控制不用止痛藥)。血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)示:未見明顯異常。胸片及
3、頸椎四位片示:1、心肺膈未見明顯異常征象。2、脊柱胸段左側(cè)彎,片內(nèi)見第5-11胸椎輕度骨質(zhì)增生。3、頸椎退行性變,建議頸椎間盤檢查。心電圖示:1、竇性心律,2、陳舊性下壁心肌梗死。目前診斷:中醫(yī)診斷:項(xiàng)痹?。I陽虛型)西醫(yī)診斷:1、頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型急性期)。2、腰椎間盤突出癥。3、胸椎退變。4、陳舊性下壁心肌梗死。5、咳嗽。入院后行針灸、推拿,拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液+青霉素鈉+喘定注射液+鹽酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循環(huán),消炎,化痰,止咳等對癥治療8天?,F(xiàn)患者訴癥狀緩解不明顯。發(fā)言人:XX
4、住院醫(yī)師:患者入院后行針灸、推拿,拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬、予靜脈輸液5%葡萄糖注射液250ml+注射液骨瓜提取物100mg,5%葡萄糖注射液100ml+小牛血去蛋白提取物注射液0.8g,5%葡萄糖注射液250ml+丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液20mg,0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用青霉素鈉160萬u,5%葡萄糖注射液100ml+喘定注射液0.25g,鹽酸溴己新葡萄糖注射液100ml,以改善微循環(huán),消炎,化痰,止咳等對癥治療8天,現(xiàn)患者主要癥狀為頸肩部疼痛伴雙上肢麻木,頭暈,頭痛,盜汗,全身乏力,少氣懶言等癥狀緩解不明顯,畏寒肢冷,咳嗽、咳痰、喘息,偶感心慌
5、、胸悶,無潮熱。納眠可,二便調(diào)。本次討論的主要目的是:1、分析患者病情無緩解原因。2、明確診斷,確定后期的治療方案。住院醫(yī)師:患者診治期間治療難點(diǎn)在于疼痛及麻木癥狀不緩解,疑點(diǎn)在于患者年高體弱,病情復(fù)雜,治療方向難明確。醫(yī)師:患者現(xiàn)主要癥狀是“頸肩部疼痛,雙上肢麻木,頭暈,頭痛?!睉?yīng)予患者加強(qiáng)消除神經(jīng)水腫,以緩解癥狀,予靜脈輸液甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml+地塞米松注射液10mg。以消除消除神經(jīng)水腫,緩解疼痛及麻木癥狀。XXX住院醫(yī)師:患者老年男性,年過八旬,體質(zhì)漸弱,應(yīng)考慮患者骨質(zhì)疏松,加之頸椎生理位置重要,頸椎的病變會引起腦部供血不足,脊神
6、經(jīng)受壓,神經(jīng)根受壓等復(fù)雜表現(xiàn)及患者頸椎、胸椎、腰椎退變,故推拿治療手法以放松頸項(xiàng),肩臂肌肉為主。慎用調(diào)整關(guān)節(jié)類手法,治療很難起效,故神經(jīng)根受壓癥狀很難緩解。綜上故患者治療效果欠佳,診療過程中要對患者做好醫(yī)患溝通及心理疏導(dǎo)。樹立患者的治療信心。XXX住院醫(yī)師:現(xiàn)患者有“陳舊性下壁心肌梗死”病史,是診療過程中危險(xiǎn)因素,應(yīng)密切觀察患者的病情變化及生命體征,對患者及家屬做好病情溝通。醫(yī)師:現(xiàn)患者有“陳舊性下壁心肌梗死”病史,偶感心慌、胸悶,應(yīng)考慮患者因交感神經(jīng)型頸椎病引起的心慌,胸悶。當(dāng)與交感神經(jīng)型頸椎病相鑒別。交感神經(jīng)型頸椎病診斷較難,目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神
7、經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示勁椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀有所減輕,則有助于診斷。與心絞痛相鑒別,患者無冠心病史。沒有發(fā)作時(shí)心前區(qū)疼痛劇烈,伴胸悶氣短、出冷汗等異常表現(xiàn)。故可以排除交感神經(jīng)型頸椎病及心絞痛??浦魅蝀XX副主任醫(yī)師:患者老年男性,年過八旬,體質(zhì)漸弱,腎陽不振,“督脈為陽脈之?!标柼搫t督脈不能溫煦頸項(xiàng)部經(jīng)脈,四肢不得溫養(yǎng),故頸項(xiàng)疼痛,手足不溫,畏寒肢冷;通過《靈樞.經(jīng)脈》“是動則病,肺脹滿,膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚則交兩手而瞀,此為臂厥。……氣虛則肩背痛、寒,少氣不足以息,溺色變。”可知風(fēng)寒襲肺,肺失宣降可加重頸肩部及手臂放射痛。故見患者病情虛實(shí)兼