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1、ARB：卒中防治一線用藥－－中國血管緊張素受體阻滯劑防治卒中專家共識建議ARB：卒中防治一線用藥－－中國血管緊張素受體阻滯劑防治卒中專家共識建議作者：孫寧玲 汪昕 2009-6-26高血壓是卒中可干預(yù)的最重要的危險(xiǎn)因素；■ARB能夠有效控制血壓,降低伴有糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜硬化等高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn),推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥；■鑒于ARB有較好的耐受性和依從性,長期應(yīng)用有利于減少卒中的發(fā)生和再發(fā)；■LIFE、SCOPE、JIKEIHEART等研究證實(shí),ARB能夠有效地預(yù)防高血壓患者卒中的
2、首次發(fā)作,適用于腦卒中一級預(yù)防用藥；■MOSES、ACCESS等研究證實(shí)ARB可減少卒中的再次發(fā)作；■大量實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：ARB具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。心腦對話－ARB“心”領(lǐng)“神”會ARB降壓同時提供腦保護(hù)北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授高血壓是卒中最重要危險(xiǎn)因素高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素,控制血壓對于預(yù)防卒中的發(fā)生和再發(fā)十分重要,收縮壓下降5～6mmHg和（或）舒張壓下降2～3mmHg,缺血性或出血性卒中相對危險(xiǎn)度下降40%。正確的降壓管理策略應(yīng)該是：①從高血壓降到目標(biāo)值高界,進(jìn)而降到理想目標(biāo)值,并且盡量使24小時血壓波
3、動幅度在20/8mmHg內(nèi)；②對合并糖尿病的高血壓患者,目標(biāo)血壓應(yīng)更低（BP<130/80mmHg）；③卒中的預(yù)防效果和降壓程度線性相關(guān)。因此,當(dāng)能耐受治療時,應(yīng)該將目標(biāo)血壓控制在理想值120/80mmHg以下。近年來,新一代降壓藥物血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）在卒中防治中積累了越來越多的證據(jù)。ARB類藥物的降壓作用FogariR等采用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測比較纈沙坦（代文?,80mg/d）、氯沙坦(50mg/d)和替米沙坦(40mg/d)的降壓療效。結(jié)果顯示,與后兩者相比,纈沙坦具有更迅速、顯著和平穩(wěn)的降壓療效（P＜
4、0.05）。Malacco等發(fā)現(xiàn),纈沙坦（80mg/d）和厄貝沙坦（150mg/d）降壓療效相當(dāng),單倍劑量纈沙坦（80mg/d）和雙倍劑量依那普利（20mg/d）療效也相當(dāng)。并且,我國的Ⅲ期臨床研究顯示,對于單用纈沙坦血壓控制不好的輕中度原發(fā)性高血壓患者,采用纈沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪（復(fù)代文?）治療比單用纈沙坦療效更好（P＜0.001）。NixonRM等于2009年5月發(fā)表的最新薈萃分析比較了所有ARB類藥物在原發(fā)性高血壓治療中的作用,分析了11年來所有成年高血壓的共31個RCT的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示纈沙坦160mg平均SBP和DB
5、P降低15.32/11.3mmHg,顯著優(yōu)于氯沙坦100mg降低平均血壓12.01/9.37mmHg,并與厄貝沙坦150mg和替米沙坦80mg相當(dāng)。其結(jié)論證實(shí)了纈沙坦至今未被其他ARB說超越,并且從80到160和320mg具有很強(qiáng)的劑量依賴性。ARB降壓外臨床益處ARB不僅可以有效降壓,同時還具有降壓外益處,如延緩頸動脈內(nèi)膜中層厚度,改善胰島素抵抗,減輕心臟重構(gòu),降低房顫發(fā)生及復(fù)發(fā)作用。2007年ESH/ESC高血壓指南也推薦ARB為伴有左室肥厚、心力衰竭、代謝綜合征、糖尿病等患者的首選抗高血壓藥物之一。延緩頸動脈內(nèi)膜中
6、層厚度：頸動脈硬化進(jìn)展與卒中直接相關(guān)。LIEF研究中的亞組研究證實(shí),氯沙坦能使頸動脈內(nèi)膜中層厚度的進(jìn)展延緩7.9%。改善胰島素抵抗ARB類藥物在改善糖代謝紊亂方面有特殊優(yōu)勢。TopC等研究發(fā)現(xiàn),纈沙坦可以顯著降低原發(fā)性高血壓患者空腹胰島素水平和HOMA-IR指數(shù),從而改善患者胰島素敏感性。VALUE研究顯示,纈沙坦顯著降低新發(fā)糖尿病發(fā)生率達(dá)23%（P<0.0001）。Fogari等人研究究證實(shí)代文較氨氯地平可明顯增加肥胖高血壓患者的脂聯(lián)素,降低瘦素、抵抗素和HOMA-IR指數(shù)。改善脂代謝紊亂Saiki等在2型糖尿病高血壓
7、患者應(yīng)用鈣拮抗劑、α/b阻滯劑、利尿劑、降脂藥和/或降糖藥治療>2個月時加用代文80mg/d,研究表明加用代文可促進(jìn)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生脂蛋白酶（LPL）（P=0.03）和HDL-C,并降低甘油三酯。改善血管重構(gòu)和順應(yīng)性CACHET試驗(yàn)證明了坎地沙坦和阿替洛爾降壓幅度一致的情況下,顯著緩解主動脈內(nèi)徑狹窄程度（-△LD）,并增加主動脈血流量。ARB還能夠降低中心動脈壓及主動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）,從而真正降低靶器官血流灌注。2008年MARVAL-2研究評估代文和氨氯地平對2型糖尿病伴收縮期高血壓患者肱動脈及中心動脈壓、PWV
8、和尿白蛋白排泄率的影響。結(jié)果顯示代文在和氨氯地平達(dá)到肱動脈脈壓和中心動脈脈壓控制程度相當(dāng)?shù)那闆r下,比氨氯地平更顯著的降低主動脈PWV（-1.1m/s,P=0.001）,改善主動脈順應(yīng)性。改善心室重構(gòu)左室肥厚(LVH)是卒中發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子,LIFE研究表明,在校正基線和治療后的血壓、基線心電圖LVH程度后,氯沙坦為
