β受體阻滯劑專家共識

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1、對于英國NICE/BHS成人高血壓指南關(guān)于β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識對于英國NICE/BHS成人高血壓指南關(guān)于β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識?????????????????????????????????????(討論稿)??近年來發(fā)表的大型臨床試驗如ASCOT和LIFE研究，以及瑞典學者Lindholm等2005年發(fā)表的薈萃分析[1]，對β受體阻滯劑在降血壓治療中的療效、以及長期使用對糖、脂代謝的影響提出了質(zhì)疑。2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所(NICE)和英國高血壓學會(BHS)共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），第一次提出了"

2、β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物"[2]，將β受體阻滯劑從治療高血壓的第一線藥物降到了第四線藥物，因此在學術(shù)界引起了強烈的反響。由于β受體阻滯劑是目前高血壓臨床治療中應(yīng)用非常廣泛的藥物，而且在冠心病、心力衰竭的治療中占有相當重要的地位，國內(nèi)眾多專家也對英國指南有關(guān)β受體阻滯劑的修訂給予了高度關(guān)注，并通過廣泛討論達成了共識。一、從高血壓的發(fā)病機制看β受體阻滯劑應(yīng)用的合理性??交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要機制之一[3-5]。表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加、心臟及腎臟的去甲腎上腺素釋放增加、肌肉交感神經(jīng)張力增加、神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取減少。交感神經(jīng)系

3、統(tǒng)的激活①首先通過增加腎血管阻力，促進腎素釋放，后者進一步激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）；此外，抗利鈉激素分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留；②使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；③除對心臟的正性變時、變力作用引起血流動力學發(fā)生改變外，還引起心肌細胞及血管平滑肌細胞的增生、肥大，導(dǎo)致心肌及血管的重塑，由此在血壓的調(diào)節(jié)和維持中發(fā)揮作用[3]。??β受體阻滯劑不僅可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用、抑制過度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護作用，包括改善心肌重塑、減少心律失常、

4、提高室顫閾值、預(yù)防猝死等。因此，β受體阻滯劑用于高血壓的治療有著堅實的理論基礎(chǔ)。二、2006年英國成人高血壓治療指南關(guān)于β受體阻滯劑的論述??2006年英國指南明確提出β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物。該指南推薦：在高血壓的患者的初始藥物治療中，對于55歲以上患者，首選鈣拮抗劑(CCB)或噻嗪類利尿劑治療，而對于55歲以下患者，首選ACE抑制劑(ACEI)；如果單藥治療不滿意，第二步應(yīng)采用CCB+ACEI或利尿劑+ACEI治療；第三步將ACEI、CCB和利尿劑三種藥物聯(lián)合使用；如果三藥聯(lián)合治療仍然不能控制，考慮采用第四步治療，具體措施包括增加利尿劑劑量、換用其它利尿劑、β受體

5、阻滯劑或選擇性α受體阻滯劑[2]。同時，英國指南工作組進行了健康經(jīng)濟模型分析，五類藥物的價-效分析在臨床結(jié)果方面雖未顯示出統(tǒng)計學差異，然而，β受體阻滯劑卻處于相對劣勢。由此，不推薦β受體阻滯劑作為高血壓的初始藥物治療。然而，英國指南也同時指出，對于年輕高血壓、存在ACEI/ARB應(yīng)用的禁忌癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯升高或懷孕的患者，應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑。指南也同時指出，由于既往β受體阻滯劑的絕大部分研究數(shù)據(jù)均來源于阿替洛爾，而其它β受體阻滯劑治療高血壓的研究資料很少，所以將從阿替洛爾得到的結(jié)論推廣至所有的β受體阻滯劑，還存在著不確定性，因此，需要設(shè)計良好的應(yīng)用其他β受體阻滯劑治療高血壓的臨床研

6、究來更新目前的指南。三、有關(guān)β受體阻滯劑臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學證據(jù)?英國指南對β受體阻滯劑治療高血壓的推薦主要基于Lindholm等2005年發(fā)表在Lancet雜志上的薈萃分析[1]。該文收集了β受體阻滯劑治療高血壓的20項臨床研究，結(jié)果顯示，與其它降血壓藥物相比，β受體阻滯劑治療使卒中的相對危險性增加16%，使2型糖尿病的發(fā)病也顯著增加。但該薈萃分析存在以下幾方面的問題：①所入選的研究存在一定的局限性。20項研究中有17項為阿替洛爾的臨床研究，僅3項為非阿替洛爾的臨床研究；一部分研究（如MRC及MRC-O）為單盲研究[6,7]；②因為MAPHY為HAPPHY研究的一部分而被剔除，MAPHY研究是

7、一項包括了3234例患者、關(guān)于美托洛爾與利尿劑比較預(yù)防高血壓患者動脈粥樣硬化的研究，與利尿劑相比較，美托洛爾治療顯著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的發(fā)生率[8]。③對薈萃分析中17項阿替洛爾臨床研究的分析顯示，與其它降壓藥物相比，阿替洛爾使卒中的相對危險性顯著增加達26%，所有原因死亡增加8%；由于非阿替洛爾的β受體阻滯劑的臨床試驗太少，包括卒中在內(nèi)的心血管終點的發(fā)生率與其它降血壓藥物