淺談抗高血壓聯(lián)合用藥的合理應(yīng)用

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1、淺談抗高血壓聯(lián)合用線的合理應(yīng)用王礫（江蘇省南通大學(xué)226001)隨著我國改革開放的深入、經(jīng)濟(jì)的騰飛，在人民生活水平改善的同時(shí)，高血壓的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化，高血壓控制率低，治療現(xiàn)狀嚴(yán)峻。高血壓可引起患者心、腦、腎等重要器官的損害，并與蛋白質(zhì)、糖類、脂肪代謝紊亂有密切關(guān)系，可明顯降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重危害人們生命健康。而高血壓在臨床上大多無明顯不適，容易被人們所忽視，研究表明中國18歲以上成人的高血壓患病率為18.8%,患病人數(shù)超過1.6億，而高血壓的知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率僅為6.1%（見圖1）。這就是醫(yī)學(xué)界

2、學(xué)說的“三高”（患病率高、致殘率高、死亡率高）和“三低”（知曉率低、治療率低、控制率低）現(xiàn)象。目前臨床上應(yīng)用的抗高血壓藥物有六大類，能否合理使用，聯(lián)合用藥，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，有效地降低心腦血管病死亡率和病殘率是我們亟待解決的關(guān)鍵問題。圖1高血壓患若在全國人口屮比例及患者類型圖69.8X蠱病不知昔服藥未鏢到控制1、抗高血壓藥物的分類目前，抗高血壓藥物，常用的有以下6大類：利冰劑、B-受體阻斷藥、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體扌吉抗劑（ARB）、Q廠受體阻斷藥。2、高血壓藥物治療原則高血壓藥物治療要堅(jiān)持長期、系統(tǒng)、

3、個(gè)體化用藥原則。要根據(jù)不同患者的特點(diǎn)單獨(dú)選用或聯(lián)合應(yīng)用各類抗高血壓藥，使人多數(shù)患者的血壓得到控制，并可減少高血壓病致重要靶器官的損害?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分忻鞔_提出，2級及2級以上高血壓患者常需聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓藥以使血壓達(dá)標(biāo)。3、高血壓聯(lián)合用藥的原則聯(lián)合用藥時(shí)更遵循以下原則：1、藥物的搭配在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上應(yīng)具有血同作用，應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用，常為小劑量聯(lián)合，以降低單藥高劑量所致劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。2、要盡量簡化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物需服用方便，可選用固定配比的復(fù)方藥物如代文（繃沙坦+氫氯曝嗪），

4、長效，療效持續(xù)24小時(shí)以上，每日只需服藥一次。3、選擇藥物時(shí)要有利丁?改善靶器官損害、有利于控制心腦血管病、腎病或糖尿病等。4、要遵循個(gè)體化原則，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的危險(xiǎn)因索、基線血壓水平、用藥史、合并的其它疾病、有無靶器官損害等選用合適聯(lián)合用藥方案。2003年《歐洲高血壓-心臟協(xié)會(huì)高血壓治療指南》中提供了一個(gè)聯(lián)合用藥的搭配圖（見圖2）。圖中實(shí)線條表示最合理的聯(lián)合用藥方式，方框內(nèi)為對照干預(yù)研究中證實(shí)有益的抗高血壓一線用藥種類。圖2高血壓聯(lián)合用藥示意圖4、臨床聯(lián)合用藥的選擇4.1喙嗪類利球劑+0-受體阻滯劑：為抗高血壓藥物治療的首選，具有療效好、價(jià)格低的特點(diǎn)

5、。長期以來廣泛推薦用于無并發(fā)癥、無靶器官損害的高血壓患者。最近研究表明此方案可能增加胰島索抵抗，口前不推薦用于高血壓有糖丿求病傾向的患者。4.2曝嗪類利球劑+ARB：曝嗪類利球劑通過減少血漿容量而達(dá)到降低血壓的作用，但是血漿容量減少會(huì)激活RASS系統(tǒng)，使血管收縮、醛固酮分泌增加而升高血壓，對利尿劑的降壓作用有一定影響。ARB對RASS系統(tǒng)有抑制作用，與曝嗪類利尿劑產(chǎn)生降壓的協(xié)同作用；同時(shí)ARB述可以抵消利尿劑使用的不良反應(yīng)，如低血鉀等。因此，此方案既可加強(qiáng)降壓作用又能減少不良反應(yīng)。臨床證據(jù)表明此方案還可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，冃前臨床上主要用于高血壓合并心力

6、衰渴、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓等。對惡性心腦血管事件的發(fā)生有明顯的抑制作用。4.3嗟嗪類利尿劑+ACEI：ACEI對RASS系統(tǒng)同樣有抑制作用,使Angll減少，產(chǎn)生與ARB相似作用，與曝嗪類利尿劑有降壓的協(xié)同作用，也可以抵消利尿劑使用的不良反應(yīng)，日前主要用于高血壓合并心力衰竭（心臟衰竭治療指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案）、單純收縮期高血壓和老年人高血壓。4.4CCB（二氫毗I癥類）+利尿劑：理論上兩藥均可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，對降壓無相加作用，但臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用較單藥療效有所增加。目前主要用于單純收縮期高血壓和老年人高血壓。4.5CCB（二

7、氫毗噪類）+B-受體阻滯劑：兩藥的降壓作用有疊加，可以中和彼此觸發(fā)的反饋調(diào)節(jié)，減少兩藥的用量，且受體阻滯劑能消除CCB引起的副作用如心動(dòng)過速等，目前用于高血壓合并冠狀動(dòng)脈粥樣破化性心臟病。4.6CCB（二氫毗喘類）+ACEl：兩藥聯(lián)用的降壓效果迅速而肯定，控制率常達(dá)80%以上，CCB具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，并且較安全，腎功能不全者無需減量，但有心動(dòng)過速和踝部水腫的副作用，ACE1可有效的抑制CCB的副作用。H前主要適用于高血圧腎病，高血壓合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化。4?7CCB（二氫毗喘類）+ARB：ARB和ACEI的藥物作用原

8、理相同，冃前主要也用于高血壓腎病，高血壓合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓伴動(dòng)脈粥樣碩化。4