村衛(wèi)生所校驗(yàn)申請(qǐng)書

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1、校驗(yàn)申請(qǐng)書姓名：王海強(qiáng)性別：男出生1976年8月身份證編碼：410728197608232532醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：長(zhǎng)垣縣蘆崗鄉(xiāng)七古柳村衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：長(zhǎng)垣縣蘆崗鄉(xiāng)七古柳村《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)：PDY80227-441072811D6001法人代表：王海強(qiáng)11年度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》于2012年3月1日到期，特提出申請(qǐng)校驗(yàn)換發(fā)，望領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)為盼。申請(qǐng)人簽字：王海強(qiáng)申請(qǐng)單位蓋章：2012年1月30日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)審批表填表時(shí)間：2012年1月30日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：長(zhǎng)垣縣蘆崗鄉(xiāng)七古柳村衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：長(zhǎng)垣縣蘆崗鄉(xiāng)七古柳村醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：PDY802

2、27-441072811D6001聯(lián)系電話：13603736547醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人姓名：王海強(qiáng)設(shè)置科目：全科醫(yī)療科。預(yù)防保健科占地面積：260㎡建筑面積：164㎡業(yè)務(wù)用房面積：110㎡資金合計(jì)：11萬元固定資金：10萬元流動(dòng)資金：1萬元醫(yī)療設(shè)備情況：血壓表體溫計(jì)紫外線消毒燈地站燈壓舌板高壓消毒鍋聽診器診斷桌診斷床觀察床····執(zhí)業(yè)人員基本情況執(zhí)業(yè)人員基本況姓名性別出生年月日醫(yī)學(xué)學(xué)歷注冊(cè)執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證書名稱執(zhí)業(yè)證書編號(hào)王海強(qiáng)男1976-08-23中專全科醫(yī)療科預(yù)防保健科鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書20094107281310042姓名性別出生年月日醫(yī)學(xué)學(xué)歷注冊(cè)執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證書名稱執(zhí)業(yè)證書編號(hào)鄉(xiāng)衛(wèi)

3、生院校驗(yàn)意見校驗(yàn)組負(fù)責(zé)人簽字：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院法人簽字：蓋章：年月日行政服務(wù)科審核意見科長(zhǎng)簽字：年月日醫(yī)政科審核意見科長(zhǎng)簽字：年月日主管局長(zhǎng)意見簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)應(yīng)關(guān)系表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱長(zhǎng)垣縣蘆崗鄉(xiāng)七古柳村衛(wèi)生室（蓋公章）診療科目（科室）名稱全科醫(yī)療科預(yù)防保健科對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)人員姓名王海強(qiáng)王海強(qiáng)對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)人員照片診療科目（科室）名稱對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)人員姓名對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)人員照片