燃?xì)庠O(shè)施改動(dòng)許可申請(qǐng)書

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1、附件4：燃?xì)庠O(shè)施改動(dòng)許可申請(qǐng)書申請(qǐng)企業(yè)名稱（公章）—3—填寫須知一、除特別限定外，申請(qǐng)人均須填報(bào)本申請(qǐng)書中的各頁(yè)內(nèi)容。二、填報(bào)時(shí)可打印或用藍(lán)色、黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡要端正清楚。三、項(xiàng)目填寫不下時(shí)可加附頁(yè)。四、表內(nèi)數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期用公歷。五、名稱、地址一律使用全稱。六、表內(nèi)項(xiàng)目沒有內(nèi)容填寫的，應(yīng)寫“無(wú)”。七、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫，并對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)?！?—企業(yè)基本情況企業(yè)名稱燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證號(hào)工商注冊(cè)號(hào)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話辦公手機(jī)電子郵箱傳真供應(yīng)形式□壓縮天然氣加氣母站□管道天然氣（氣源站類型：□城市天然氣管網(wǎng)/□壓縮天然氣儲(chǔ)配站/□壓縮天

2、然氣瓶組供應(yīng)站/□液化天然氣氣化站/□液化天然氣瓶組氣化站/□液化石油氣氣化站和混氣站/□液化石油氣瓶組氣化站）□液化石油氣灌裝站□液化石油氣儲(chǔ)配站□瓶裝液化石油氣供應(yīng)站□其他供應(yīng)規(guī)模用戶類型用戶數(shù)量（個(gè)）年用氣量（立方米）居民商業(yè)工業(yè)采暖制冷車用其他合計(jì)—3—設(shè)施改動(dòng)情況說(shuō)明設(shè)施改動(dòng)依據(jù)□實(shí)施規(guī)劃□落實(shí)安全隱患消除措施□其他設(shè)施改動(dòng)方式□拆除□增擴(kuò)建□遷移□其他設(shè)施改動(dòng)內(nèi)容（具體說(shuō)明改動(dòng)位置和作業(yè)內(nèi)容）改動(dòng)的期限和起止時(shí)間停氣采取的供應(yīng)保障措施—6—相關(guān)部門對(duì)許可申請(qǐng)的意見區(qū)縣市政市容委根據(jù)本區(qū)縣燃?xì)獍l(fā)展規(guī)劃對(duì)申請(qǐng)人填報(bào)事項(xiàng)的意見區(qū)縣市政市容委意見：主管委領(lǐng)導(dǎo)簽字：（公章）—6

3、—燃?xì)庠O(shè)施改動(dòng)安全責(zé)任承諾書本申請(qǐng)人承諾：一、取得燃?xì)庠O(shè)施改動(dòng)許可后，嚴(yán)格按照申報(bào)內(nèi)容實(shí)施設(shè)施改動(dòng)作業(yè)，依法辦理竣工驗(yàn)收、質(zhì)量監(jiān)督、消防驗(yàn)收等各項(xiàng)手續(xù)。二、在改動(dòng)作業(yè)竣工驗(yàn)收后，將相關(guān)檔案報(bào)燃?xì)夤芾聿块T備查。三、設(shè)施改動(dòng)期間，確保燃?xì)庹７€(wěn)定供應(yīng)，確保改動(dòng)作業(yè)符合法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽字：年月日（加蓋單位公章）—6—