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1、霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎臨床探究摘要目的：通過對霉酚酸酯治療IV型狼瘡性腎炎(LN)的近期臨床療效及對腎臟病理改變的影響研究，探討MMF治療LN的適應(yīng)證。方法：37例患者均經(jīng)臨床和腎活檢確定為活動性IV型LN,其中13例經(jīng)甲基強的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法(簡稱CYC)治療作為對照組，另24例患者接受激素聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)治療作為實驗組，兩組患者病情相似，隨訪$6個月。MMF組及CYC組中分別在治療3?6個月時進行重復(fù)腎活檢。結(jié)果：①臨床療效:治療6個月時MMF組尿蛋白及尿RBC下降程度大于CYC組。②腎臟病理改變：重復(fù)腎活檢顯示MMF組腎組織急性指數(shù)(AI)下降程
2、度大于CYC組,MMF組腎小球細胞浸潤、免疫復(fù)合物沉積、血管禪壞死、祥內(nèi)血栓均消失，細胞性或細胞纖維性新月體及間質(zhì)活動性血管炎病變顯著減少，而CYC組仍有較多患者遺留上述病變。結(jié)論:激素聯(lián)合MMF控制IV型LN活動的療效及逆轉(zhuǎn)腎血管病變的作用強于CYC,適合應(yīng)用于血管壞死性病變的IV型LN患者。?關(guān)鍵詞霉酚酸酯環(huán)磷酰胺狼瘡性腎炎g本研究探討了MMF冶療IV型LN的近期療效和作用特點,為其在LN治療中的價值提供了有利的依據(jù)。?資料與方法?病例選擇:所有病例符合美國風濕病協(xié)會SLE診斷標準，治療前行腎活檢，根據(jù)WHO分型標準明確為IV型LN，活動性病變明顯，治療時間均$6個
3、月。?治療分組：采用MMF治療（MMF組）的24例患者均為足量腎上腺皮質(zhì)糖激素（激素）聯(lián)合MMF治療。選擇同期行CYC治療的13例（CYC）組作為對照。CYC組患者，半年內(nèi)未行CYC治療。兩組患者在性別分布、年齡、狼瘡活動性分數(shù)（SLE-DAI）及腎損害臨床特征等方面基本相似（表1），但MMF組患者病程較CYC組長，腎小球毛細血管祥內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積、祥內(nèi)血栓、間質(zhì)血管炎及腎小球硬化程度較CYC組重。?治療方案：MMF組：采用MMF聯(lián)合小劑量激素。MMF起始劑量為1.0?1.5g/H（分2?3次口服），3個月后根據(jù)病情減量至0.5?1.0g/Ho強的松劑量10?30m
4、g/日，并逐漸減量至10-15mg/B維持。不合用其他免疫抑制劑。?CYC組：首先靜脈注射甲基強的松龍（MP）后聯(lián)合間斷環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法。MP劑量0.5?1.0g/H，靜脈滴注，總劑量一般為2.0?3.0goMP靜脈注射結(jié)束后口服強的松0.8mg/（kg•；0），單次晨服，1個月后逐漸減量。CYC沖擊療法按國際上公認的方案進行，即每次劑量為0175g/（m2•；體表面積），每月靜脈滴注1次,半年后改為每3個月1次。CYC沖擊治療時充分水化，不合用其他免疫抑制劑。?尿液檢查：尿蛋白定量采用雙縮腺法，尿紅細胞按本實驗室方法計數(shù)，即取晨尿濃縮20倍后在
5、血細胞計數(shù)儀下計數(shù)，結(jié)果以每毫升紅細胞數(shù)表示，正常值018?110萬/mlo?腎組織學檢查：所有病例治療前均行腎活檢，腎組織進行常規(guī)光鏡及免疫熒光檢查。根據(jù)文獻報道的方法半定量判斷LN腎組織活動性指數(shù)(AI)及慢性化指數(shù)(CI)o?統(tǒng)計學方法：均統(tǒng)計療程6個月時的資料。計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗。?結(jié)果?減輕腎損害療效:MMF組尿蛋白及尿紅細胞減少的比例高于CTX組(見表)，血尿減少更加明顯。腎功能均明顯改善,MMF組6例、CYC組1例在治療前需透析治療，治療后均擺脫透析。?對外周血象的影響：兩組治療對改善貧血及血小板減少的療效相似。MMF組貧血發(fā)生率由7
6、9.65%降至37.22%,CYC組則由71%降至44.32%。血小板減少MMF組由38.52%降至13.25%,CYC組由48.86%降至22.36%。MMF組白細胞無明顯減少,CYC組有2例發(fā)生粒細胞缺乏。?腎臟病理改變的比較：在治療3?6個月時MMF組和CYC組患者行重復(fù)腎活檢。與治療前相比較，兩組AI均有明顯下降，但MMF組AI下降程度高于CYC組。MMF組患者治療后腎小球內(nèi)細胞浸潤、免疫復(fù)合物沉積、祥壞死及祥內(nèi)血栓全部消失，大部分患者細胞性新月體及活動性血管炎病變消失,而CYC組治療后仍有較多患者遺留上述病變。?討論?CYC療法最大的益處在于減輕腎臟慢性化病變
7、，改善遠期腎功能。而要迅速控制嚴重活動性LN，除大劑量激素外，其他抗炎及免疫抑制劑如MMF、細胞因子拮抗劑及粘附分子拮抗劑等X[3]?作用應(yīng)該更為迅速。?霉酚酸酯(MMF),商品名驍悉，是青霉屬真菌產(chǎn)生的具有抗代謝的霉酚酸半合成物，是霉酚酸(MPA)的22乙基酯類衍生物，在體內(nèi)需水解為MPA才能起效。MPA是高效、選擇性、非競爭性、可逆性抑制次黃嗥吟脫氫酶阻斷鳥嗥吟核昔酸的起始合成途徑，使鳥1f吟核昔酸耗酶，進而阻斷DNA的合成。MMF是一種新型免疫抑制劑，自其問世以來，已成功地廣泛用于各類器官移植的排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療。近幾年來，MMF
