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1、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架置入治療惡性膽道狹窄作者：陳貴，李又林，劉鵬，袁偉升，李鳳池【關(guān)鍵詞】膽道內(nèi)支架；治療；膽道狹窄［關(guān)鍵詞］膽道內(nèi)支架；治療；膽道狹窄用介入方式放置可膨脹性膽道金屬內(nèi)支架(ExpandbleMetallicStent,EMS)治療惡性膽道狹窄,是近年來膽道外科的重要進(jìn)展之一。作者自1997年3月以來，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入膽道EMS的方法，成功治療惡性膽道狹窄病人17例，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共17例，男性12例，女性5例，年齡36歲?75歲。黃疸持續(xù)時(shí)間0.5個(gè)月?2個(gè)月，血清總膽紅素138nmol/L?4
2、59.3pmol/L,直接膽紅素87.8pmol/L?290.5pmol/L;病人均有不同程度的皮膚瘙癢，12例大便呈陶土色，5例出現(xiàn)中度營養(yǎng)不良，3例有輕度腹水。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI等檢查確診為惡性肝外膽道梗阻，其中中上段膽管癌8例，下段膽管癌4例，胃癌術(shù)后肝門部轉(zhuǎn)移癌3例，膽囊癌侵及肝門部2例。1.2應(yīng)用器材國產(chǎn)7號(hào)經(jīng)皮膽道穿刺針、進(jìn)口5F?6F套管肝穿刺針、雙腔球囊擴(kuò)張管（球囊直徑10mm）、膽道Wallstent內(nèi)支撐架（直徑10mm,長4cm?6cm）、9F膽道內(nèi)支架輸送器、直徑0.035mm超滑導(dǎo)絲及加硬導(dǎo)絲、7FPTC
3、D引流管。1.3手術(shù)操作方法先在X線熒屏監(jiān)視下行常規(guī)的PTC膽道造影檢查，顯示膽管樹及梗阻部位，進(jìn)一步明確診斷。選擇肝內(nèi)膽道匯管區(qū)右肝擴(kuò)張膽管為穿刺靶膽管，用5F或6F套管肝穿刺針行PTCD術(shù)。穿刺成功后在狹窄的近端置管引流3d~5d,這可降低膽漏并減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。然后，依據(jù)患者全身狀況的改善情況來確定置入膽道內(nèi)支架的時(shí)間。放置Wallstent膽道內(nèi)支架時(shí)，于術(shù)前30min肌肉注射哌替唳50mg?75mg、安定10mgo術(shù)中先經(jīng)PTCD外引流管注入少量造影劑以了解引流管是否有移位，并注意膽管狹窄的程度、位置及范圍等情況，然后插入
4、導(dǎo)絲通過膽道狹窄段到達(dá)十二指腸內(nèi)，退出PTCD引流管并沿導(dǎo)絲插入球曩擴(kuò)張器行狹窄段擴(kuò)張。持續(xù)擴(kuò)張時(shí)病人有明顯的上腹脹痛和不適感，一般不需要特殊處理，但應(yīng)密切觀察生命體征變化。膽道狹窄段擴(kuò)張完成后，退出擴(kuò)張器插入輸送器，Wallstent膽道內(nèi)支架包裹在輸送器內(nèi)，釋放完成后退出輸送器內(nèi)支架自行膨脹就位（位置放置正確則內(nèi)支架兩端應(yīng)呈“喇叭口”狀）。重新置入PTCD引流管，術(shù)后繼續(xù)保留外引流2周左右時(shí)間,造影復(fù)查內(nèi)支架位置準(zhǔn)確，擴(kuò)張的膽道通暢，拔除外引流管。2結(jié)果本組17例經(jīng)PTC檢查提示：梗阻部位位于左右肝管匯合處以下，狹窄長度在2cm~4.
5、5cm之間，共置入EMS19枚，其中2例手術(shù)后一周左右發(fā)生支架錯(cuò)位，經(jīng)追加各放置1枚內(nèi)支架后效果滿意。全組病人2周一3周內(nèi)黃疸消退，血清膽紅素降至正常或接近正常，食欲增加，大便顏色漸恢復(fù)。17例患者中，10例生存2個(gè)月一18個(gè)月，平均&1個(gè)月。死于晚期腫瘤5例，心肺疾病2例。再梗阻4例，占23.5%,1例系膽囊癌病人于2個(gè)月后出現(xiàn)再梗阻，經(jīng)B超及PTC中檢查示癌組織肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，支架近端左右肝管均阻塞；另3例分別于支架放置后3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月出現(xiàn)再梗阻并很快因多器官功能衰竭而死亡。本組治療過程中，4例出現(xiàn)急性膽管炎癥狀，經(jīng)抗炎、解痙等
6、治療后癥狀緩解。未發(fā)生與放置EMS有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。3討論3.1EMBE治療的適應(yīng)證臨床上對(duì)膽道金屬內(nèi)支架引流術(shù)(EMBE)治療的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道主要適用于不宜或不能行手術(shù)治療的良性或惡性膽道阻塞病人，也可作為重度黃疸病人術(shù)前減輕黃疸、改善癥狀的一種手段。目前，國內(nèi)外應(yīng)用EMBE治療的主要對(duì)象是由惡性腫瘤直接侵蝕或壓迫肝內(nèi)外膽管而無手術(shù)指征的梗阻性黃疸病人［1］，本組17例均屬此范圍。此類病人已無手術(shù)根治的可能性，或是已無法耐受手術(shù)治療。以介入方式置入EMS,不僅可以最小的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)解除膽道梗阻，保護(hù)和改善病人的肝功能及
7、消化吸收功能，還可盡早地讓病人接受化療、放療等其他治療。它延長了病人的生存期，生存質(zhì)量亦明顯提高。由于對(duì)EMS在膽道內(nèi)的長期影響尚不完全清楚，故對(duì)良性膽道狹窄病人的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，目前僅限于手術(shù)修復(fù)失敗的高位膽道狹窄病例。3.2膽道EMS的優(yōu)越性對(duì)惡性膽道狹窄病人，過去有人用塑料支架導(dǎo)管行內(nèi)引流，因?qū)Ч芗?xì)、無彈性、易滑動(dòng)脫位，且易被膽泥堵塞、引流效果不滿意等，目前已極少應(yīng)用［2］。而EMS有更多的優(yōu)越性：EMS有良好的經(jīng)向伸縮性及張力，能用較細(xì)的導(dǎo)引管經(jīng)皮經(jīng)肝置入膽道。由于它對(duì)管壁有持續(xù)擴(kuò)張力，有利于膽道管腔保持通暢，而且不易脫落、
8、移位；EMS網(wǎng)的間隙較大，又是鐮鈦合金材料，組織相容性好，不易發(fā)生感染，而且不影響胰管和膽管匯合處的引流；操作簡便，損傷小，成功率高，并發(fā)癥少，減黃效果可靠；無長期帶管之憂。3.3與EMS有關(guān)
