商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的融合研究

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1、商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的融合研究【摘要】本文就商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容及特點(diǎn)進(jìn)行了論述,指出了將商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)相結(jié)合的建議和方法，使二者互相補(bǔ)充、互相促進(jìn)，進(jìn)而為我國(guó)構(gòu)建安定、和諧的社會(huì)提供保障。本文的出發(fā)點(diǎn)是為了能起到拋磚引玉的作用，希望能有更多的人士參與到社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的研究中來(lái)，使二者有機(jī)結(jié)合，共創(chuàng)和諧社會(huì)?！娟P(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)，融合一、引言2013年10月25口上午10時(shí)人力資源和社會(huì)保障部召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì),介紹2013年第三季度人力資源和社會(huì)保障工作進(jìn)展情況。人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部

2、積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。作為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的典型范例，大病保險(xiǎn)己初見(jiàn)成效。二、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了一些成功的經(jīng)驗(yàn)?！靶锣l(xiāng)模式”、“江陰模式”、“德陽(yáng)模式”采用委托管理，確立了“征、管、監(jiān)”相分離的商業(yè)化管理與運(yùn)作模式。這兒種模式的實(shí)質(zhì)是一種公共服務(wù)外包，政府把開(kāi)展“新農(nóng)合”的費(fèi)用報(bào)銷及費(fèi)用控制等事務(wù)性服務(wù)打包出售給保險(xiǎn)公司。這樣既節(jié)約了成本，又充分利用了保險(xiǎn)公司的專業(yè)技術(shù)和人才，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的有效控制與基金安全有效運(yùn)作；同

3、時(shí)，保險(xiǎn)公司通過(guò)開(kāi)辦這些服務(wù)，樹(shù)立了在老百姓心日中的良好的形象，有利于保險(xiǎn)公司其他業(yè)務(wù)的開(kāi)展，雙方實(shí)現(xiàn)了雙贏?！奥尻?yáng)模式”在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面采用委托管理，而在城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充性的保險(xiǎn)方面則以保險(xiǎn)合同方式承保。這種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃促進(jìn)了洛陽(yáng)市醫(yī)療保障體系的不斷完善，成為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的成功范例?！罢拷Ｊ健焙汀奥尻?yáng)模式”有相同之處，但“湛江模式”的創(chuàng)新點(diǎn)還在于，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金里支付，老百姓不用多出一分錢就提高了保障水平。在這種創(chuàng)新模式的引導(dǎo)之下，成都市等120個(gè)試點(diǎn)城市積極推動(dòng)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)

4、，為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合起到了示范作用，同時(shí)也進(jìn)一步完善了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，體現(xiàn)出社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)富的再分配的重要作用，促進(jìn)了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。三、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合面臨的問(wèn)題目前，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的連年虧損也是阻礙其發(fā)展的關(guān)鍵性因素。大病醫(yī)療保險(xiǎn)要求保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)的是保本微利，然而實(shí)踐表明，承保大病醫(yī)療保險(xiǎn)，幾乎所有的保險(xiǎn)公司都是處于虧損狀態(tài)?？谇?，參保大病醫(yī)保的中國(guó)人壽(16.27,?-0.10,?-0.61%)發(fā)布今年上半年報(bào)披露,該公司2013年上半年新開(kāi)展的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為人民幣12.68億元，提取保險(xiǎn)合

5、同準(zhǔn)備金共計(jì)人民幣11?57億元，利潤(rùn)總額為人民幣-0.75億元。“幾乎全行業(yè)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上都面臨虧損?！倍辔槐ｋU(xiǎn)公司人士均如此表示。保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要?jiǎng)恿υ谟谕ㄟ^(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)打響自身品牌，實(shí)現(xiàn)其他險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)?？墒?，如果大病醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)，勢(shì)必會(huì)打擊保險(xiǎn)公司承保積極性，在利益驅(qū)使下，也有可能降低其服務(wù)質(zhì)量。四、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合建議(-)政府方面。引進(jìn)管理式醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)首先是美國(guó)提出的，其實(shí)質(zhì)是把“醫(yī)院——保險(xiǎn)公司”聯(lián)合成為一個(gè)管理式醫(yī)療組織，兩者同享利益，公擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)這

6、種利益連接，可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)由于第三方介入(醫(yī)院)產(chǎn)生了一系列的道德風(fēng)險(xiǎn)，這也是大病醫(yī)療保險(xiǎn)虧損的主要原因之一。如果國(guó)家能從立法上面規(guī)范這種運(yùn)營(yíng)模式，這將是醫(yī)療保險(xiǎn)突破其發(fā)展瓶頸的新思路。加快公立醫(yī)院改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)。黨的十八界三中全會(huì)指出，要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、笏品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。如果改革取得冇效成果，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是一個(gè)強(qiáng)大的助力，完善有效的醫(yī)療服務(wù)體系同時(shí)嚴(yán)格控制了醫(yī)療費(fèi)用，增加了保險(xiǎn)公司參與人病

7、醫(yī)療保險(xiǎn)的枳極性。充分利用保險(xiǎn)公司異地理賠優(yōu)勢(shì)。大型的保險(xiǎn)公司(如國(guó)壽、平安)的網(wǎng)點(diǎn)遍布全國(guó)，其在異地理賠方面有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。H前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)尚不健全，異地理賠難成為一個(gè)顯著的問(wèn)題，如果能夠采用委托服務(wù)，利用保險(xiǎn)公司異地理賠的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地理賠，會(huì)大大提高理賠效率，減少信息不對(duì)稱，控制理賠成木。(-)商業(yè)保險(xiǎn)公司層面樹(shù)立長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)，微利觀念。保險(xiǎn)公司開(kāi)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)必須確立微利觀念。因?yàn)榇蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)福利的性質(zhì)，是不允許保險(xiǎn)公司有高額收益的。保險(xiǎn)公司從事大病醫(yī)療保險(xiǎn)的目的不是為了盈利，而是為了企業(yè)形象的樹(shù)立

8、，為其他險(xiǎn)種的銷售創(chuàng)造條件，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)該有大局觀，不應(yīng)該關(guān)注眼前一時(shí)利虧，要冇長(zhǎng)遠(yuǎn)打算。專業(yè)化理念。保險(xiǎn)公司開(kāi)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵在于其專業(yè)的服務(wù)，這是保險(xiǎn)公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力，如果其喪失了核心競(jìng)爭(zhēng)力，便喪失了與社會(huì)保險(xiǎn)融合的資格。專業(yè)化的理念是全