直 腸 癌 術(shù) 式 選 擇

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1、直腸癌術(shù)式選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科張才全一、概述在直腸癌的綜合治療中，外科手術(shù)治療是最主要的手段。手術(shù)治療以外的輔助治療，例如放療、化療、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療等，也只有在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前提下才能發(fā)揮治療效力。直腸癌的手術(shù)治療，經(jīng)歷了漫長的歷史發(fā)展，中外歷代外科專家并為它付出了艱辛的勞動(dòng)和智慧。歷史演變保留肛門括約肌功能的手術(shù)保留植物神經(jīng)的手術(shù)局部切除→根治性切除擴(kuò)大根治術(shù)會(huì)陰肛門重建術(shù)局部切除術(shù)二、外科治療的歷史1.不保留肛門括約肌的直腸切除術(shù)(1)經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)骶骨路徑Kocher1875年Kra

2、ske1885年Hochenegg1888年Goetze1931年陰道路徑Rehn-Gersung1894年會(huì)陰路徑Lisfrane1826年(2)聯(lián)合手術(shù)腹骶式Konig1883年Quence1897年Hochenegg1888年骶骨腹式Baure1940年腹會(huì)陰式Gaudier1896年Miles1908年會(huì)陰腹式Gabriel1910年2.保留肛門括約肌功能的直腸切除術(shù)(1)經(jīng)腹前方切除Fageb1739年Dieffenbach1845年Schloffer1903年Dixon1939年Hartmann19

3、09年徑恥骨路徑Wangensten1950年Ackermen1979年(2)骶骨式Kraske1885年Hochenegg1902年Goetze1944年(3)腹骶骨式Finsterer1941年Goetze1944年Lotalio1971年(4)腹肛門式拉出術(shù)：Babcock1939年Waugh1954年Bacon1945年Trunbull-cuthberton1961年Cutait-Figlioni1961年陣內(nèi)之助1961年肛門外吻合術(shù)Gerkon-Kummel1899年Maunsell1892年Wei

4、e1901年Welch1952年肛管內(nèi)吻合Parks1972年經(jīng)腹括約肌直腸切除術(shù)Mason1970年3.會(huì)陰部肛門重建術(shù)臀大肌重建Chintendern1930年帶蒂股薄肌重建Pickrell1945年重建內(nèi)括約肌Hoffmann1981年重建新直腸角高春芳1986年恥骨直腸肌成形張勝本1988年4.直腸癌局部切除術(shù)三、手術(shù)治療進(jìn)展1.發(fā)病率近年來直腸癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。目前直腸癌在惡性腫瘤中，男性發(fā)病率居第4位，女性居第5位。1990年美國國立癌癥研究所統(tǒng)計(jì)資料表明，1983~1987年美國直腸癌發(fā)病率達(dá)

5、50.9/10萬。1980年以前，我院每年收治直腸癌60~70例，最近10年，每年收治110~120例。2.我國直腸癌的特征(1)發(fā)病年齡比國外低(2)低位直腸癌多見(3)青年直腸癌比例高三、手術(shù)式1.Miles術(shù)1908年，Miles創(chuàng)建經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)。近一個(gè)世紀(jì)來，Miles術(shù)成為直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，它為挽救直腸癌患者的生命作出了巨大貢獻(xiàn)。Miles在創(chuàng)立Miles術(shù)式以前，按Lockhart-Mummery的分期經(jīng)乙狀結(jié)腸造口、會(huì)陰肛管直腸切除的方法，作過一些直腸癌的手術(shù)，因沒進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，復(fù)發(fā)

6、率高，療效差。他報(bào)告59例，術(shù)后復(fù)發(fā)34例，復(fù)發(fā)率達(dá)59.7%。復(fù)發(fā)部位：盆腔腹膜、乙狀結(jié)腸系膜、左髂總動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)。在總結(jié)此經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，Miles創(chuàng)立了經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)。該手術(shù)切除范圍包括部分乙狀結(jié)腸、腫瘤所在部位的直腸、直腸周圍組織、肛管及肛門周圍皮膚、坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、淋巴組織。1934年Gabriel報(bào)道Miles術(shù)370例，切除率為50%，手術(shù)死亡率11.6%，5年生存率為40%。這一成績?cè)诋?dāng)時(shí)是非常滿意的。因?yàn)樵贛iles以前、直腸癌的手術(shù)是經(jīng)會(huì)陰或骶路行局部切除，由于沒有進(jìn)行淋巴法清

7、除，效果很差。Miles術(shù)最大貢獻(xiàn)在于該手術(shù)符合腫瘤根治術(shù)的原則––切除原發(fā)病灶和病灶所在的器官以及所屬的淋巴結(jié)或可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。Miles術(shù)的局限性該手術(shù)的設(shè)計(jì)不是全面地建立在對(duì)直腸癌病理研究的基礎(chǔ)上，而且對(duì)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的了解欠準(zhǔn)確和全面，還要留下永久性人工肛門，給病人生活帶來極大不方便和嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)。甚至一些患者寧肯死亡也不愿接受腹壁結(jié)腸造瘺。這就促使人們尋求新的手術(shù)方式保存自然肛門。2.Dixon術(shù)(1)保留肛門擴(kuò)約肌功能手術(shù)的可能性直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為：直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的途徑包括向下

8、、向側(cè)方和向下方轉(zhuǎn)移。Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie（1933）、Gabriel(1935)等經(jīng)研究認(rèn)為：直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移向上方最多見，向側(cè)方、下方轉(zhuǎn)移較少。只有向上方轉(zhuǎn)移受阻時(shí)，才逆向轉(zhuǎn)移。Goligher對(duì)1500例腹會(huì)陰聯(lián)合切除的標(biāo)本檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤水平以下的淋巴陽性者占6.5%，且超過2cm的僅占2%。直腸癌的腸壁浸潤：癌腫可