急性甲狀旁腺危象繼發(fā)甲狀旁腺癌的治療

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1、急性甲狀旁腺危象繼發(fā)甲狀旁腺癌的治療：病例報告引言高鈣血癥性甲狀旁腺功能能亢進(jìn)危象很罕見，但是是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的致命性并發(fā)癥。高鈣血癥的癥狀往往非特界性，并H?反映多器官受累。當(dāng)急性病患者冇重度脫水、胃腸道表現(xiàn)、泌尿系統(tǒng)癥狀、精神狀態(tài)改變或心律失常時，應(yīng)懷疑該病。甲狀旁腺癌是罕見的惡性腫瘤，僅占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所報告病例的0.5%至4%[1,2]。在甲狀旁腺癌的患者中，最佳的手術(shù)治療為同側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)以及切除所有增大或異常淋巴結(jié)的整塊切除術(shù)[3]。手術(shù)是唯一-的治愈方法。據(jù)報告，治愈率高達(dá)98%[4]3病情介紹一位60歲的白人男性患者從地方醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級轉(zhuǎn)診屮心，急診治療高

2、鈣血癥性甲狀旁腺功能亢進(jìn)危彖?；颊咦畛醣憩F(xiàn)為虛弱和嗜睡2周以及嘔葉、多尿和煩渴1周?；颊咴谌朐呵?4小吋出現(xiàn)急性意識混亂，所記錄的Glasgow昏迷評分為12分。根據(jù)檢查，患者的血壓正常，脈搏規(guī)則，每分鐘70次?；颊哳i前三角木側(cè)有一個3x3cm的腫塊。腫塊堅硬、規(guī)則、無觸痛R可移動。初步的實(shí)驗室檢查結(jié)果見圖1和表1。S1.甲狀旁腺癌患者頸部超音顯示甲狀腺左葉有一個4x3cm的大囊腫。甲狀旁腺不可視?；颊哌M(jìn)行99mTc-sestamibi顯像掃描,未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的證據(jù)。心電圖顯示II、III、aVF以及V2至V6導(dǎo)聯(lián)有ST段壓低的急性變化。超聲心動圖顯示左心室衰竭(LVF),射血分?jǐn)?shù)為6

3、3%。初步治療包括積極的液體復(fù)蘇、心臟監(jiān)測和靜脈注射雙磷酸鹽。予患者行左側(cè)甲狀腺切除和左下甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)中可見甲狀旁腺一出血性囊腫。對左上甲狀旁腺進(jìn)行活檢。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)完全切除的囊腫內(nèi)有一個4cm的甲狀旁腺癌。宏觀測量囊腫人小為6x6x5cmo該囊腫壁含有一個邊界清楚、未形成囊的軟組織腫塊(4x2.5x0.7cm)o腫塊為淡黃褐色且質(zhì)硬均勻。樣木中含冇少量正常的川狀腺實(shí)質(zhì)。左上川狀旁腺的活檢顯示甲狀旁腺實(shí)質(zhì)正常,無界常診斷?；颊咴谥匕Y監(jiān)護(hù)病房插管及機(jī)械通氣過夜。術(shù)后，患者的實(shí)驗室代謝特征快速恢復(fù)［圖2、圖3、圖4］。下呼吸道感染延遲了患者的初步康復(fù)。患者出院后口服鈣劑補(bǔ)充治療，直至手術(shù)示

4、24天?；颊咭央S訪6個月，至今沒有任何并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā)。2.甲狀旁腺癌3.甲狀旁腺癌4.甲狀旁腺癌淋巴管浸潤討論1850年，SirRichardOwen進(jìn)行印度犀牛尸檢后百次描述了甲狀旁腺。1925年，F(xiàn)elixMandi在維也納進(jìn)行了首例甲狀旁腺手術(shù)。甲狀旁腺癌是罕見的惡性腫瘤，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者發(fā)病率僅為0.5%至4%。雖然甲狀旁腺癌患者的血清鈣、甲狀旁腺素（PTH）以及堿性磷酸酶濃度顯著高于腺瘤患者（見表2）,但是甲狀旁腺癌和腺瘤的臨床表現(xiàn)非常相似。在30%至76%的甲狀旁腺癌患者屮報告了可觸及的頸部腫塊。由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)通?？捎|及頸部腫塊,故此重要的臨床表現(xiàn)是良

5、性和惡性甲狀旁腺疾病的差別［5］。此外，在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)且先前未進(jìn)行頸部手術(shù)的患者中，喉返神經(jīng)反復(fù)麻痹也是提示甲狀旁腺癌可能性很大。基于病例報告和回顧性研究，我們認(rèn)識了此罕見的疾病。Crete大學(xué)的一個附屬屮心在12年內(nèi)共報告了5例散發(fā)性甲狀旁腺癌病例。這5名患者的疾病臨床表現(xiàn)各不相同。在這些患者中所使用的顯像方法包括超聲、sestamibi掃描以及計算機(jī)體層攝影，所冇這些顯像方法均能定位這些患者的甲狀旁腺癌。其中4個病灶是用超聲和sestamibi掃描定位的,另一個ihCT定位。此病例系列強(qiáng)調(diào)了需要高度的臨床懷疑指數(shù)，以便及吋手術(shù)干預(yù)。山于預(yù)后取決于首次手術(shù)的成功，故還強(qiáng)調(diào)了初步

6、手術(shù)治療的重要性。同樣重要的是要記住，在手術(shù)切除時此病變具冇嚴(yán)重惡性的可能性⑹。甲狀旁腺腫瘤的術(shù)前定位有許多不同的方法。我們對患者進(jìn)行了sestamibi掃描。在一些中心，由丁?考慮到四維CT能改善定向甲狀腺切除術(shù)的術(shù)前計劃，故對甲狀旁腺病的患者中進(jìn)行CT檢查。CT也能描述功能亢進(jìn)的腺體以及尋找轉(zhuǎn)移病灶和升常淋巴結(jié)。四維CT是術(shù)前精確定位功能亢進(jìn)甲狀旁腺的的獨(dú)特工具[7]0在原發(fā)性卬狀腺功能亢進(jìn)的病例中，應(yīng)盡快（72小時內(nèi)）行頸部探查和切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織。山有經(jīng)驗的外科醫(yī)牛進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)通常具有較低的并發(fā)癥發(fā)牛:率（2.3%）,并且患者尿復(fù)迅速。據(jù)報告，治愈率高達(dá)98%[8]。

7、在甲狀旁腺癌患者中，最佳的手術(shù)治療為同側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)以及切除所有增大或界常淋巴結(jié)的整塊切除術(shù)。初步適當(dāng)H積極的切除術(shù)冇助于降低局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)[9]o由于術(shù)中局部種植的風(fēng)險很高，故術(shù)中必須注意避免腫瘤破裂[10,11]。喉返神經(jīng)反復(fù)麻痹的治療仍然存在爭議。僅當(dāng)有證據(jù)表明被腫瘤累及或術(shù)前喉返神經(jīng)無功能時方可切除[12]。在術(shù)后24小時內(nèi)，預(yù)期血清鈣下降。PTH的半衰期很短，因此在成功手術(shù)的數(shù)分鐘內(nèi)血清PTH濃度下降?；颊叩?/p>