二甲評(píng)審核心條款檢查內(nèi)容

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1、一、保障患者合法權(quán)益（2.6.1.1）1?熟知并落實(shí)保障患者合法權(quán)益的制度。2?對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供替代方案（包括實(shí)施過程中可能出現(xiàn)其他情況的處置方案），患方對(duì)醫(yī)有授權(quán)委托書。務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中如果家屬簽名，需要二、投訴管理（2.7.1.1）4?有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程，并熟知。2?如有投訴，科室內(nèi)應(yīng)有記錄。三、落實(shí)查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（3.1.2.1）有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患

2、方陳述患者姓名。2?至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。四、分級(jí)管理與準(zhǔn)入制度（4.3.5.1）4?有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度與審批程序。2?相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3?抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為o五、手術(shù)管理（4.622）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案，并記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。2?抽查術(shù)前小結(jié)內(nèi)容是否詳細(xì)。六「非計(jì)劃再次手術(shù)”（4.6.8.3）1

3、?有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，手術(shù)科室有對(duì)醫(yī)師和護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)的記錄，檢查醫(yī)護(hù)人員是否知曉。2?檢查相關(guān)科室“非計(jì)劃再次手術(shù)”病例的申報(bào)單及術(shù)后科室的討論總結(jié)內(nèi)容。（外一、二、三、!li七、手術(shù)安全核查（3.3.3.1）1?有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2?實(shí)施“三步安全核查”,并正確、完整記錄。3?手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。八、規(guī)范洗手（3.4.2.1）4?有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。2?洗手正確率＞95%,手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%o九、危急值評(píng)價(jià)制

4、度（3.6.2.1）1?知曉“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容。2?接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3?醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。十、抗菌藥物應(yīng)用（4.14.5.74?有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序，并知曉，有授權(quán)書。2?抽查醫(yī)囑，簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致》95%。3?檢查標(biāo)本送檢率。十一、臨床科室輸血前核對(duì)（4.18.5.2）1?輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液，

5、核對(duì)血袋，確認(rèn)受血者正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2?由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。3?科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。十二、輸血不良反應(yīng)（4.18.5.5）4?有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）輸血的醫(yī)務(wù)人員能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向

6、輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（5）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天。1?相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。3?科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。一、重癥監(jiān)護(hù)室制度落實(shí)（4.8.2.1）1?有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，并知曉。2?有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程，并知曉。1?對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5?有對(duì)上述制度、職

7、責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6?重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征＞90%07?符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%08?科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。二、重癥監(jiān)護(hù)科院感（4.841）1?醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范。2?有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。1?落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。4?科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。5?通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。病理科管理與持續(xù)改進(jìn)(4.16.4.1)I?有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2?病理醫(yī)

8、師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。3?閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4?閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5?有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記