重度子癇的診治(馬玉燕)

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1、重度子癇前期的診治山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科馬玉燕子癇前期（preeclampsia，PE）屬于妊娠期高血壓疾病范疇，重癥子癇前期常常伴發(fā)較高的孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率，使孕產(chǎn)婦死亡率增加4倍，圍生兒死亡率增加20倍。前言世界范圍內(nèi)子癇前期-子癇的發(fā)病率為3~7%，國內(nèi)1991年全國妊高征協(xié)作組對25省市自治區(qū)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的發(fā)病率為9.4%。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院統(tǒng)計(jì)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為4.63%，重度子癇前期占81.76%。重度標(biāo)準(zhǔn)：BP≥160/110mmHg或尿蛋白≥2.0g/24hr或2+24小時(shí)尿量≤400ml血肌酐>1.2mg/dl或較前升高血小板<100x109/L微血管溶血（L

2、DH上升）肝功能損害及/或黃疸，ALT或AST上升急性發(fā)作性腎衰竭肺水腫持續(xù)頭痛或其他腦或視覺障礙持續(xù)性上腹不適重度子癇前期癥狀通常較重，患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，易發(fā)生多臟器功能不全，治療難度大，醫(yī)源性早產(chǎn)率高，圍生兒預(yù)后差，具有較高的母嬰危害性，尤其是發(fā)病較早的患者。臨床表現(xiàn)在典型表現(xiàn)高血壓、蛋白尿的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高與病情的嚴(yán)重程度平行，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂甚至腎功能衰竭可出大量蛋白尿（尿蛋白﹥5g/24h），低蛋白血癥（血漿白蛋白﹤30g/L），高脂血癥（血清膽固醇﹥7.77mmol/L),伴有水腫為特征的腎病綜合征。臨床特點(diǎn)低

3、蛋白血癥的主要表現(xiàn)是程度不同的凹陷性水腫。血漿白蛋白低于23g/L時(shí),即可發(fā)生全身性水腫，出現(xiàn)漿膜腔積液，最常見的是腹水，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、肺水腫、腦水腫和心包積液。7重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥促進(jìn)腹水的形成，部分孕婦出現(xiàn)大量腹水，腹水量可達(dá)5000ml以上，嚴(yán)重影響孕婦呼吸及循環(huán)功能。合并胸腔積液則造成肺擴(kuò)張，通氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥。臨床特點(diǎn)并發(fā)心包積液時(shí)心臟舒張受限，造成心輸出量減少，可誘發(fā)心功能不全并引起低排高阻性心臟病，出現(xiàn)急性左心功能不全及急性肺水腫。低蛋白血癥本身有助于肺水腫的形成，成為心衰難以糾正的原因之一。9水腫發(fā)病早，程度重，尿蛋白+++～++++者75%以上合并漿膜

4、腔積液。重度子癇前期患者隨著尿蛋白增加，血清白蛋白減少，血壓逐漸升高，早產(chǎn)兒發(fā)生率和圍產(chǎn)兒病死率均明顯升高，出生體重降低，低體重兒發(fā)生率增高。白蛋白低于25g/L時(shí)，新生兒平均體重僅為2150.00±526.78g。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、尿比重尿比重﹥1.20提示尿液濃縮，尿蛋白（+）～（++++），尿蛋白應(yīng)每日檢查。肝、腎功能檢查24h尿蛋白定量當(dāng)﹥0.3g/天具有臨床診斷意義。優(yōu)點(diǎn)較經(jīng)濟(jì).目前治療子癇前期唯一有效的方法是終止妊娠。對晚發(fā)型重度子癇前期，胎兒已經(jīng)基本成熟或接近成熟，常毫不猶豫的終止妊娠。但對于早發(fā)型重度子癇前期，如何處理卻是臨床產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。處理中的矛盾距離足月為時(shí)較

5、遠(yuǎn)棘手的問題：延長孕周—母體嚴(yán)重并發(fā)癥過早終止妊娠—胎兒不成熟，新生兒病率及死亡率均高分娩時(shí)機(jī)的選擇相當(dāng)重要選擇適宜的分娩孕周，在保證母親安全的同時(shí)獲得健康存活的嬰兒。接近足月重度子癇前期的處理妊娠36周后的重度子癇前期患者，控制病情的同時(shí)盡快終止妊娠。分娩方式根據(jù)宮頸成熟條件、病情程度及有無產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。適用于病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科指征，宮頸條件成熟者?？上刃腥斯て颇?，羊水清者加用縮宮素靜脈滴注誘發(fā)宮縮。宮頸條件不成熟者須先促進(jìn)宮頸成熟，常用促成熟方法有藥物（前列腺素、縮宮素等）、物理方法（水囊、宮頸插管等）。陰道分娩適用于病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失??；胎兒

6、窘迫；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。麻醉常選用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜過高，通常選用子宮下段橫切口。手術(shù)過程中注意監(jiān)測血壓，防止血壓過高和術(shù)中出血。剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)離足月的重度子癇前期的處理近年來，有許多學(xué)者針對病情穩(wěn)定的早發(fā)型重度子癇前期提出了延遲分娩的保守治療或謂期待療法，旨在延長孕齡，減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡。期待治療Pattinson等的研究得出結(jié)論，認(rèn)為通過期待治療可延長孕周，并可應(yīng)用藥物促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟，減少胎兒娩出后發(fā)生透明膜病和肺不張的機(jī)會(huì)，因而可提高新生兒的成活率，降低死亡率。但是應(yīng)當(dāng)注意，期待治療并不能改變已存在的PE的病理生理改變，期待治療的

7、目的是延長孕周，提高圍生兒的存活率，但其代價(jià)可能是母親嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的升高，治療中應(yīng)加以權(quán)衡。如何選擇患者進(jìn)行期待治療、期待治療的期限、終止妊娠的時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步探討。期待治療的條件期待治療適用于妊娠周數(shù)小、病情穩(wěn)定的PE病人。下列患者不宜進(jìn)行期待治療：孕周過小者26周前出現(xiàn)臍血流舒張期斷流。舒張期斷流是胎兒嚴(yán)重循環(huán)障礙的表現(xiàn)，很快就會(huì)胎死宮內(nèi)。孕婦病情嚴(yán)重者。包括：臥床休息，靜脈給予硫酸鎂，降壓治療，腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，加