2015幕上大面積腦梗死指南

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1、2015幕上大面積腦梗死指南推薦意見前言o2015年2月，美國神經(jīng)重癥協(xié)會（NCS）和德國神經(jīng)重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學協(xié)會共同在NeurocritCare上發(fā)布了幕上大面積腦梗死（Largehemisphericinfarction，LHI）指南。LHI又稱為惡性腦梗死，是一種毀滅性的疾病，死亡率和致殘率很高。一、氣道管理1.存在呼吸功能不全或神經(jīng)功能惡化的LHI患者應(yīng)該立即氣管插管。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。2.即使不能交流和配合，符合以下標準者應(yīng)該嘗試拔管（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）：（1）自主呼吸試驗成功（2）口咽部無分

2、泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）無鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛3.拔管失敗或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考慮氣管切開。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。二、過度換氣1.LHI患者不應(yīng)該預(yù)防性過度換氣。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2.短期過度換氣可以作為挽救腦疝的方法。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1.疼痛、焦慮、躁動者推薦給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。（強薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2.盡可能給予最低強度的鎮(zhèn)靜治療，盡可能盡早停止鎮(zhèn)靜治療，同時應(yīng)保持生理學穩(wěn)定，防治患者的不適感。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）3.對于LHI患者，不推薦每天常規(guī)進行喚

3、醒試驗。存在ICP危象者采取俯臥位通氣應(yīng)謹慎。推薦進行神經(jīng)功能監(jiān)測（至少包括ICP和CPP{腦灌流壓=MAP-ICP}）以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，生理學不穩(wěn)定或不舒適的患者每天喚醒試驗應(yīng)避免或者延期執(zhí)行。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）四、胃腸道1.LHI早期應(yīng)該進行吞咽功能篩查。一旦撤掉鎮(zhèn)靜和機械通氣，應(yīng)該進行吞咽功能評價。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2.吞咽功能障礙的LHI者盡可能使用鼻胃管。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）3.對于NIHSS評分較高以及內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)吞咽功能障礙者，應(yīng)該在ICU主要1-3周內(nèi)和家屬討論放置PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡

4、下胃造瘺術(shù))。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）五、血糖的控制1.應(yīng)該避免低血糖和高血糖。采用胰島素控制血糖，血糖目標為140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2.在LHI患者，避免靜脈內(nèi)輸注糖溶液。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）六、血紅蛋白1.應(yīng)該把LHI患者的血紅蛋白維持在7g/dl或以上。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2.制定血紅蛋白的理想目標時，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮患者的特殊情況，比如有外科手術(shù)計劃、血流動力學、心肌缺血、活動性嚴重出血、動靜脈氧攝取不良。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）3.盡少抽取血液樣

5、本，以降低LHI患者貧血的風險。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）七、DVT預(yù)防1.血流動力學穩(wěn)定且ICP不高的LHI患者，推薦早日活動以預(yù)防DVT。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）2.LHI患者的DVT預(yù)防應(yīng)該從入住ICU開始，包括整個不能活動期間。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）3.推薦使用IPC預(yù)防DVT。（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）4.推薦使用LMWH預(yù)防DVT。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）5.不推薦使用彈力襪預(yù)防DVT。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）八、抗凝1.對于高血栓風險的患者，推薦LHI發(fā)病后2-4周重啟口服抗凝治療。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）

6、2.早期口服抗凝治療應(yīng)該基于患者的臨床風險評估和其他檢查結(jié)果（如人工瓣膜、急性DVT、急性PE、或TEE-經(jīng)食道心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)血栓）。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）3.在外科治療不迫切的情況下，LHI合并AF或血栓風險的患者無抗凝期間應(yīng)給予阿司匹林治療。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）九、血壓管理1.一般來講，LHI患者應(yīng)該遵循目前缺血性卒中指南管理血壓。缺血性卒中不合并出血轉(zhuǎn)化者MAP應(yīng)該維持在85mmHg以上，SBP維持在220mmHg以內(nèi)。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2.避免血壓過度波動，特別在LHI的早期階段。（弱推薦，低質(zhì)

7、量證據(jù)）注：平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3十、激素o不推薦使用激素治療LHI患者的腦水腫。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）十一、巴比妥治療o因為風險大于獲益，不推薦巴比妥鹽用于LHI患者。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）十二、體溫控制1.不適于外科治療的患者，可以考慮低溫治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2.低溫治療的目標體溫為33-36°C，持續(xù)24-72h。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）3.推薦保持體溫正常。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）十三、頭位o大部分LHI患者都應(yīng)該保持水平臥位，ICP增高者建議床頭抬高30°。（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）十四

8、、滲透性治療1.存在腦水腫證據(jù)時，推薦使用甘露醇和高張鹽水減輕腦水腫和組織移位。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2.推薦使用滲透壓間隙（osmolargap）代替血漿滲透壓指導(dǎo)甘露醇劑量和治療的持續(xù)時間。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）3.推薦使用血漿滲透壓和血鈉水平指導(dǎo)高張鹽水的劑量。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）4.急性腎損傷者慎用甘露醇。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）