幕上大面積腦梗死并腦疝的外科治療

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1、幕上大面積腦梗死并腦疝的外科治療作者單位：262600山東省臨胸縣中醫(yī)院通訊作者：吳金明【摘要】F1的探討幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝的外科治療方法。方法對(duì)2000年1月?2010年12月采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、頊肌貼敷術(shù)救治幕上大面積腦梗死伴小腦幕切跡疝的12例病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GCS）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，恢復(fù)良好5例（41.6%）,屮殘3例（25%）,重殘3例（25%）,死亡1例（8.4%）。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)人骨瓣減壓、穎肌貼敷術(shù)是治療幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝的冇效方法。【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死；小腦幕切跡疝；標(biāo)

2、準(zhǔn)大骨瓣減壓：顆肌帖敷術(shù)幕上人面積腦梗死并腦疝通常是指人腦屮動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所引起的小腦幕切跡疝，一旦腦疝，單純內(nèi)科保守治療難以奏效，必須實(shí)施有效的外科治療方法，方能挽救牛:命。自2000年1刀?2010年12刀，筆者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并腦組織表面潁肌貼敷術(shù)，救治幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝患者12例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料木纟R共12例，男7例，女5例。年齡45?76歲，平均58歲。手術(shù)前GCS5分7例,GCS6分5例。所冇病例均行顱腦CT或MRI檢查。12例患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療,但由于腦梗死面

3、積大，繼發(fā)腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)高壓得不到有效控制，病惜進(jìn)行性惡化，均已出現(xiàn)梗死側(cè)瞳孔散大，發(fā)牛小腦幕切跡疝。腦梗死發(fā)病距小腦幕切跡疝發(fā)牛間隔時(shí)間36?96h,平均54h,小腦幕切跡疝發(fā)生后，即積極手術(shù)治療，均在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、穎肌貼敷術(shù)。1.2手術(shù)方法氣管插管全麻，仰臥側(cè)頭位，患側(cè)在上。參照江基堯^[1]介紹標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱，手術(shù)開(kāi)始于患側(cè)額弓上、耳屏前l(fā)cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)，然后沿距矢狀縫約2cm向前至前額部發(fā)際內(nèi)。切開(kāi)頭皮時(shí)，盡量保存潁淺動(dòng)脈主干的完整，并盡量減少對(duì)潁肌的電灼，為術(shù)后充分形

4、成顱內(nèi)外側(cè)枝循壞創(chuàng)造條件。骨瓣要足夠人,—?般情況下,頂部距矢狀縫約3cm潁部平額弓，咬除并磨平蝶骨帕去除骨瓣大小約12cmX12emo在保證腦膜中動(dòng)脈完整的前提下，充分的開(kāi)便腦膜。發(fā)現(xiàn)腦組織蒼白，腦搏動(dòng)較差。溫生理鹽水反復(fù)沖洗，以減少血性成分對(duì)腦血管的刺激。廣泛分離松解腦血管周用的蛛網(wǎng)膜，將顓肌瓣平鋪在缺血腦組織表血，周邊與換腦膜固定，擴(kuò)大修補(bǔ)縫合硬腦膜，放置引流管，分層縫合。2結(jié)果按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GCS）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，恢復(fù)良好5例（41.6%）,屮殘3例（25%）,重殘3例（25%）,死亡]例（8.4%）。3討論幕上人面積

5、腦梗死一般是指病灶波及兩個(gè)以上腦葉或占據(jù)一側(cè)人腦半球1/2?2/3以上范圍的腦梗死，多由大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起。幕上大面積腦梗死發(fā)生以后，腦組織缺血缺氧，首先引起細(xì)胞毒性腦水腫，繼Z出現(xiàn)血管源性腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，病情得不到有效控制，進(jìn)一步發(fā)展即形成小腦幕切跡疝。一旦腦疝形成，單純內(nèi)科保守治療難以奏效，腦干功能衰竭，難以渡過(guò)腦水腫高峰期。即使僥幸存活，生存質(zhì)量極差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大面積腦梗死合并腦疝發(fā)生率為15%?20%,死亡率高達(dá)80%以上，幸存者多遺留有嚴(yán)重殘疾。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈梗死所致的大血積腦

6、梗死，傳統(tǒng)的抗凝和溶栓治療不但不適宜，更易導(dǎo)致梗死后出血，由于梗死區(qū)域的血管痙攣及血管屏障的破壞，病灶區(qū)域的血流可能進(jìn)一步的減少，形成腦內(nèi)“盜血”現(xiàn)象，加重腦水腫的發(fā)生和發(fā)展^[2]o人骨瓣減壓能迅速緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，增加腦灌注，避免鄰近區(qū)域側(cè)枝循環(huán)血管受壓，阻止缺血半暗帶進(jìn)一步缺血而發(fā)展成為新的腦梗死，防止更嚴(yán)重的腦水腫和更大范圍的腦壞死。手術(shù)中常常'可以發(fā)現(xiàn)，開(kāi)顱減壓后，部分缺血腦組織由蒼白色略轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，腦搏動(dòng)逐漸恢復(fù)。這是單純藥物治療所難以達(dá)到的。開(kāi)顱減壓時(shí)，骨瓣去除要足夠人，研究證實(shí)，骨瓣肓徑從6cm

7、增加到12cm可使減壓容積從9ml增至86mlo故建議骨窗直徑大于10?12cm,以達(dá)到充分減壓，減少腦組織嵌頓和繼發(fā)性腦水腦梗死發(fā)生的FI的。標(biāo)準(zhǔn)大骨開(kāi)顱術(shù)是由美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科主席Recker教授首先應(yīng)用并報(bào)道，國(guó)內(nèi)江基堯教授最先作了介紹。標(biāo)準(zhǔn)人骨瓣開(kāi)顱客觀上增加了顱腔弈積及人腦向側(cè)方擴(kuò)張的能力，可以有效地緩解顱內(nèi)高壓，及早解除小腦幕切跡疝對(duì)腦干的壓迫，最大限度地保護(hù)腦干功能，并為腦水腫提供向外擴(kuò)展的空間。咬除蝶骨悄可使側(cè)裂血管充分減壓，改善側(cè)裂血管的供血和靜脈回流，防止顱內(nèi)高壓時(shí)蝶骨幡對(duì)側(cè)裂血管的卡壓而使顱

8、內(nèi)壓進(jìn)一步升高，并為血管再造提供了可能。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)手術(shù)后，穎肌、硬腦膜常與腦皮層發(fā)生粘連，并有小血管溝通。鑒于此，人們提岀各種腦、硬腦膜及肌肉粘連血管成形術(shù)，以增加腦皮層的側(cè)枝循環(huán)，改善腦組織的血液供應(yīng)。筆者在標(biāo)準(zhǔn)人骨瓣減壓后，充分剪開(kāi)硬腦