成人C型肱骨髁間骨折內(nèi)固定治療

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1、成人C型肱骨髒間骨折內(nèi)固定治療肱骨課間粉碎性骨折是嚴重的關節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，處理比較棘手。作者自2001年7月至2005年10月采用經(jīng)肘后尺骨鷹嘴V型截骨入路與雙鋼板內(nèi)固定，治療成人C型肱骨髒間骨折16例，取得較好療效,現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組16例中男12例，女4例；年齡20?58歲，平均38歲。傷后2h?3d就診，均是新鮮閉合性骨折。受傷原因:車禍傷10例、墜落傷6例。按照A0/ASIF分類[1]:C1型2例、C2型8例、C3型6例。術前常規(guī)行正側位X片檢查,薄層CT平掃及三維重建檢查。1.2手術方法(1)手術時間：本組均在傷后7d內(nèi)手

2、術，術前予以冷敷患處、抬高患肢、脫水對癥治療。(2)手術入路：患者術中取俯臥位，患臂外展，肘關節(jié)置于可透視手術臺。上止血帶,取肘后正中切口，采用尺骨鷹嘴截骨入路。游離尺神經(jīng)前置并加以保護。行尺骨鷹嘴截骨，截骨方法：截骨前先用直徑加m克氏針自距鷹嘴尖1.0cm處向髓腔鉆兩孔，以利復位，固定，將肱三頭肌腱在鷹嘴附著處與周圍相鄰軟組織分開，分開關節(jié)囊。紗布條將鷹嘴懸吊。鷹嘴截骨采用V形截骨，在距鷹嘴尖端2.Ocm處，與尺骨鷹嘴縱軸呈45°Z,從鷹嘴兩側用一薄鋸片作V形截骨，尖端指向尺骨遠端。當鋸至近鷹嘴關節(jié)面時，用骨刀將骨折端切斷。將截下的鷹嘴連同肱三頭

3、肌向近端掀起即可顯露肱骨課間關節(jié)面。（3）整復固定骨折:首先復位課間骨折，對于C1和C2型骨折，以細克氏針臨時固定,使課間骨折轉為課上骨折。C3型骨折必須精確重建肱骨小頭和滑車，可以先將肱骨小頭和肱骨滑車分別重建后，以細克氏針臨時固定，然后將整個課間復位，用全螺紋松質(zhì)骨釘由橈向尺側固定，再將其與肱骨干復位并用多枚細克氏針臨時固定。復位時應注意上肢提攜角及肱骨課的前傾角。然后將精確塑形的A0重建鋼板置于肱骨外髒干聽端的后外側,重建鋼板的遠端應下降至關節(jié)間隙;尺側用1/3管形鋼板或A0重建鋼板置于內(nèi)側課靖上，與橈側重建鋼板呈垂直放置。課間用全螺紋松質(zhì)骨

4、螺絲釘，課上用全螺紋皮質(zhì)骨釘。最后,用克氏針加張力帶固定尺骨鷹嘴的截骨部位。切口內(nèi)放置負壓引流管后縫合。術中用C型臂X線機了解骨折復位和固定情況。尺神經(jīng)的處理：無論有無尺神經(jīng)損傷，均首先游離尺神經(jīng)，常規(guī)行尺神經(jīng)前置，并在手術結束前反復屈伸肘關節(jié)，以了解前置尺神經(jīng)的穩(wěn)定性和張力以及是否受到內(nèi)固定物的影響。（4）術后處理：術后常規(guī)以預防感染消腫治療，口服消炎痛防治骨化性肌炎，引流管拔除后進行主動功能鍛煉，活動范圍30?90。，間歇期用石膏托維持屈肘90°中立位。3周后去除石膏托，以主動屈伸鍛煉為主，輔以輕柔地被動手法伸肘鍛煉。2結果術后隨訪3?32個月

5、，平均20個月，骨折均愈合。根據(jù)Cassebaum評分系統(tǒng)評定療效[2]:優(yōu)5例、良9例、差2例。優(yōu)良率為88%,其中2例發(fā)生骨化性肌炎。3討論3.1手術入路的選擇目前手術暴露肱骨課間常采用:(1)肱三頭肌舌形肌■■■瓣入路對肱骨遠端關節(jié)面及關節(jié)前方暴露較差，且易引起大片肌肉斷面的滲出、腫脹纖維化，術后引起肌肉萎縮粘連瘢痕化，從而導致術后疼痛和關節(jié)僵硬的發(fā)生，影響關節(jié)的活動。(2)肘內(nèi)外側聯(lián)合入路雖然有軟組織損傷少，血運破壞少,利于骨折愈合且可早期功能鍛煉的優(yōu)點，但對肱骨遠端髒間暴露差，不利于手術操作，難以做到關節(jié)面的解剖復位固定。(3)經(jīng)鷹嘴入路

6、是將帶肱三頭肌腱鷹嘴骨塊向近側游離翻轉,暴露足夠范圍，使周圍結構對手術野中心的遮擋完全解除,肱骨下端的顯露更加充分，肘關節(jié)面可完全暴露，有利于將粉碎的關節(jié)面解剖復位。經(jīng)鷹嘴入路鷹嘴骨塊用克氏針加鋼絲張力帶固定，其骨固定強度遠高于腱縫合張力，術后無需石膏固定,并可早期功能鍛煉。經(jīng)鷹嘴入路，鷹嘴最好選V形截骨，增加了接觸面積和抗旋轉應力，有利于鷹嘴截骨處的愈合，同時在固定牢固下可早期進行功能鍛煉［3］。3.2內(nèi)固定方式的選擇肱骨課間骨折內(nèi)固定的方法較多，傳統(tǒng)的有如單純交叉克氏針或螺釘固定、單鋼板固定、雙張力帶固定等。但術后仍需石膏外固定而不能早期行關節(jié)

7、功能鍛煉，因此達不到切開復位內(nèi)固定的預期效果。A0推薦的雙鋼板固定通過對重建鋼板進行精確塑形，能與骨密質(zhì)緊密相貼。橈側放置于外課后外側面，尺側與內(nèi)髒內(nèi)側骨靖相貼服，緊密貼合肱骨遠端內(nèi)外髒固定，提高了內(nèi)外柱的穩(wěn)定性。活動時在張力及彎曲載荷下有效維持骨折的解剖排列，以達到牢固固定。通過堅強的內(nèi)固定，可以有效維持關節(jié)解剖位置，減少骨不愈合及關節(jié)畸形發(fā)生。Helft［4］通過生物力學試驗比較雙鋼板［1/3管狀和（或）3.5mm重建鋼板］與交叉螺釘?shù)纳锪W性能，證實雙鋼板的生物力學性能最佳，在強度及耐疲勞性上是最穩(wěn)定的，肘關節(jié)功能的恢復也超過其他內(nèi)固定。3

8、.3防治損傷性骨化C型肱骨課間骨折創(chuàng)傷嚴重，故較易引起肘關節(jié)損傷性骨化而發(fā)生骨化性肌炎。雖然主動和無痛的肢體活動使骨和周圍