超早期標準大骨瓣減壓術(shù)救治ⅳ～ｖ級高血壓腦出血４５例臨床分析

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1、超早期標準大骨瓣減壓術(shù)救治IV?V級高血壓腦出血45例臨床分析［摘要］目的：探討超早期大骨瓣減壓術(shù)救治IV。V級高血壓腦出血的療效。方法：采用大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血45例，術(shù)后3個月的日常生活能力ADL分級評分評價療效。結(jié)果：存活39例，死亡6例。術(shù)后3個月隨訪，根據(jù)日常生活能力ADL分級法：I級：0例，II級：4例，III級：8例，IV級:18例，V級：9例，VI：6例。結(jié)論：采用超早期大骨瓣減壓術(shù)能迅速清除血腫，制止出血，緩解顱內(nèi)壓增高，解除腦受壓，促進神經(jīng)功能的進一步恢復(fù)，療效滿意。［關(guān)鍵詞］大骨瓣減壓術(shù)；高血壓腦出血；療效［中圖分類號］R544.1［

2、文獻標識碼］B［文章編號］1674-4721(2009)05(b)-129-02高血壓腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是屮老年人的常見病，為急性腦占位性損害，是急性腦血管疾病屮死亡率和傷殘率最高的疾病，其病死率占腦血管病患者的首位。日前對高血壓腦出血的手術(shù)方式主要包括標準大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)及立休定向穿刺血腫引流術(shù)等。廣州市紅十字會醫(yī)院自2006年3月?2007年10月共采用標準大骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血45例，現(xiàn)將治療體會報道如下:1資料與方法1.1一般資料男32例，女13例；平均年齡55.6（38

3、-73）歲。其中40歲以下2例，41?60歲28例，61-73歲15例。均有明確的原發(fā)性高血壓病史。病程時間1?25年。本組患者入院時血壓均高于正常，血壓162-280/98?148nmiHg?；颊呷朐汉缶蓄^顱CT掃描，檢查明確為高血壓腦出血。血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)31例，丘腦9例，腦葉型（皮質(zhì)下）5例，合并破人腦室者21例。出血量（按多出公式計算）：70?100ml者32例，101-160ml者13例。按腦出血意識狀態(tài)分級標準：IV級38例。V級7例。患者均于發(fā)病后2-7h內(nèi)手術(shù)。1.2手術(shù)方法患者均采用標準大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中根據(jù)血腫的部位和范I韋I常規(guī)開

4、顱形成骨窗，一般大小約10cmX9cmo盡量向顱底方向擴大骨窗，使其下緣達額弓水平。常規(guī)咬除蝶骨皤。選擇離血腫最近的非功能區(qū)、無血管處切開皮層進入血腫腔。先用腦穿針穿刺定位并抽出部分不凝血，待腦壓略有降低后切開皮層10?15mm,在顯微鏡下用吸引器沿穿刺方向逐步清除血凝塊。對難以吸出的血塊可用取瘤鉗夾碎后分塊取出。清除血腫后，對各活動性出血點用雙極電凝止血。小的滲血點可用止血紗布帖敷止血。血腫清除后，去骨瓣減壓，血腫腔置管引流。合并血腫破入腦室者，行腦室外引流。有血腫殘余者，術(shù)后經(jīng)血腫腔用尿激酶1萬?2萬IU溶解。2結(jié)果45例患者術(shù)后3個月的日常生活能力ADL分級評分：I級：0例；I

5、I級：4例；III級：8例；IV級：18例；V級：9例；VI級：6例，其中2例死于肺部感染。3討論高血壓腦出血的患者由于長期高血壓，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈硬化、玻璃樣變，形成微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時破裂出血，這種微動脈瘤已被微血管造影所證實。因此IV-V級高血壓腦出血患者往往發(fā)病突然，出血量大,病情進展迅速，腦疝出現(xiàn)時間早。為此，一切檢查與治療應(yīng)搶在腦疝發(fā)生之前，超早期手術(shù)對提高救活率，減少死亡率至關(guān)重要。近10年來，高血壓腦出血患者的手術(shù)治療方式趨向于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，縮短手術(shù)時間等優(yōu)點，有利于預(yù)后恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。但由于IV~V級高血壓腦出血患者出血量大，腦水腫明顯，顱內(nèi)壓高，容

6、易造成腦疝。對這類危重患者的治療目的首先是搶救生命，其次才是降低殘疾率和提高生存質(zhì)量。盡快清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，解除腦疝成為搶救患者的首要任務(wù)。大骨瓣減壓術(shù)術(shù)野寬，在直視下操作，術(shù)中止血確切，可徹底清除血腫，達到內(nèi)減壓的H的；能充分顯露額前葉中部及底部、外側(cè)裂、潁極及穎葉底部，減壓充分，使?jié)}葉腦組織向減壓骨窗膨出，增加了顱腔內(nèi)容積；及早解除穎葉溝回疝對腦干的壓迫，有效地保護了腦干功能，最大程度地提供幕上大腦側(cè)方擴張能力，腦疝因此得以解除，并為術(shù)后腦水腫提供了向外擴展的空間；常規(guī)咬除蝶骨悄返折部，使側(cè)裂血管充分減壓，改善側(cè)裂血管的供血和靜脈回流，防止因腦腫脹壓迫側(cè)裂血管而使顱內(nèi)壓進

7、一步升高，改善腦組織血流，可減輕術(shù)后的腦水腫及腦膨出。而小骨窗開顱雖然也能在直視下止血，創(chuàng)傷小，可清除大部分血腫，但因術(shù)野受限，很難徹底止血，且在清除血腫和急性減壓后，由于無法有效降低顱內(nèi)壓和改善腦部血液循環(huán)，容易發(fā)生因腦缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓，形成切口疝，致腦組織缺血壞死。大骨瓣減壓雖然對頭皮和顱骨損傷較大，但對腦組織損傷不大。由于局部及整個腦壓均冇效降低，可以最人限度地保護大范圍受累的腦組織，使患者的生存機會顯著增加。因此，筆者認為IV?V