【臨床麻醉學(xué)教案】椎管內(nèi)麻醉

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1、課程名稱：臨床麻醉學(xué)授課時(shí)間：授課對(duì)彖：麻醉專業(yè)教學(xué)內(nèi)容：椎管內(nèi)麻醉計(jì)劃學(xué)時(shí)：8:椎管內(nèi)麻醉分類、機(jī)理及生理影響、臨床應(yīng)用、并發(fā)癥:椎管內(nèi)麻醉的臨床應(yīng)用使學(xué)牛了解椎管內(nèi)麻醉的分類。掌握椎管內(nèi)麻醉的臨床應(yīng)用。去：采用板書，講解，幻燈投影及CAI,實(shí)物等教學(xué)方式。:幻燈投影，CAT,實(shí)物。新內(nèi)容新知識(shí)：麻醉學(xué)（增因明、羅愛倫）、現(xiàn)代麻醉學(xué)（第三版）5%夕卜語(yǔ)關(guān)鍵詞：Lumbaranesthesia,epiduralanesthesia,參考資料：國(guó)外醫(yī)學(xué)《麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)》、《麻醉學(xué)》、《中華麻醉學(xué)雜志》課堂設(shè)計(jì)椎管內(nèi)解剖20CAI、板書蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用30C

2、A1、講解蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用100CAI、實(shí)物蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥50CAI、講解硬膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響30CAT.講解硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用10CAI、講解碩膜外阻滯的并發(fā)癥30CA1、講解小兒碩膜外麻醉20CAI、講解紙管阻滯和聯(lián)合麻醉20CAI、實(shí)物授課內(nèi)容：第十一章椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉并非是某一種麻醉方法的名稱，從解剖學(xué)角度看，椎管內(nèi)含冇與脊椎麻醉相關(guān)聯(lián)的蛛網(wǎng)膜下隙和與碩脊膜外麻醉相關(guān)聯(lián)的碩脊膜外間隙，因此便將這兩種麻醉方法歸類于椎管內(nèi)麻醉。國(guó)外麻醉學(xué)專苦仍分別稱為脊椎麻醉和硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉分為:1、脊麻：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使

3、脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻；2、硬膜外麻醉：將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。第一節(jié)椎管內(nèi)解剖（一）脊柱與脊椎1、脊柱：四個(gè)生理彎曲2、脊椎：C7、T12、L5、S5和4節(jié)尾椎（二）脊髓與脊神經(jīng)1、脊髓：成人終止于第2腰椎上緣或第1腰椎；小兒則終止于第3或第4腰椎。2、脊神經(jīng)：共31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)，12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)紙神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)。體表的解剖標(biāo)志。體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配甲狀軟骨C2胸骨柄上緣T2兩乳頭兩線T4劍突下T6肋弓下緣T8平臍T10恥骨聯(lián)

4、合T123、脊髓被膜及椎管內(nèi)腔隙被膜分三層：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜。蛛網(wǎng)膜下隙：上與小腦延髓池和腦室相通，下端止于S2平而；內(nèi)含脊髓、馬尾神經(jīng)和腦脊液。硬脊膜外隙：上起枕骨大孔，終于紙骨裂孔。內(nèi)含血管、脂肪、淋巴及疏松的結(jié)締組織，其中血管以靜脈從為主。第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述（-）概念：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：將局麻藥注入到腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動(dòng)擴(kuò)散。根據(jù)與腦脊液比重（1.003-1.009）的比較將脊麻分為：1、輕比重2、等比重3、垂比重（-）麻醉平面的確定臨床上麻醉平面常以感覺阻滯為準(zhǔn)分為：1、咼位脊麻：平面超過(guò)T4。2、低位脊麻：平面在T10以下。3

5、、鞍麻：會(huì)陰及臀部。4、單側(cè)腰麻：阻滯作用只限于（或主要限于）一側(cè)下肢。二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其生理的影響（一）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用局麻藥在蛛網(wǎng)膜卜?隙直接作用于脊神經(jīng)前后根及脊髓，產(chǎn)生阻滯作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理彩響是脊麻的間接作用。局麻藥蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液稀釋軟膜直接作用脊髓、前根阻后根阻滯感覺神經(jīng)麻痹交感N傳入纖維麻痹N傳出N麻痹運(yùn)動(dòng)N麻痹交感肌松血管擴(kuò)張腸蠕動(dòng)強(qiáng)P⑵阻滯順序：不同神經(jīng)纖維被阻滯的順序：血管舒縮神經(jīng)纖維尉冷刺f激溫感消失―對(duì)不局溫度的辨別慢痛快丿4觸覺消失f運(yùn)動(dòng)麻痹壓力感消失本體感消失。(3)阻滯平面

6、差別:(4)局麻藥的臨界濃度：2?間接作用(全身影響)(1)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：血管擴(kuò)張，繼而發(fā)生循環(huán)動(dòng)力改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。脊麻對(duì)循環(huán)的影響分述如下：①血壓②周圍循環(huán)變化③心率④心排出量⑤心臟功能⑥冠狀動(dòng)脈血流量(2)對(duì)呼吸的影響：(3)對(duì)胃腸道影響：脊麻時(shí)發(fā)生惡心嘔吐的原因有：①胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；②膽汁反流人胃；③低血壓；④腦缺氧；⑤手術(shù)牽拉內(nèi)臟等。阿托詁不能控制惡心嘔吐，只能采用對(duì)癥治療，如注射奮乃靜2.5—5mg或甲氧氧普胺(滅I止靈)10—20mgo(4)對(duì)生殖泌尿系統(tǒng)影響：三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用(%1)適應(yīng)證1.

7、下腹及盆腔手術(shù)2.肚門及會(huì)陰部手術(shù)3.下肢手術(shù)(%1)禁忌證1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.全身性嚴(yán)重感染3?高血壓病人只要心臟代償功能良好，高血壓木身并不構(gòu)成脊麻禁忌，但如并存冠狀動(dòng)脈病變，則應(yīng)禁用脊麻。4.休克病人應(yīng)絕對(duì)禁用脊麻5.慢性貧血病人只要血容量無(wú)顯著減少，仍可考慮施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻。6.脊柱外傷或冇嚴(yán)重腰背痛病史者。7.老年人由于常并存心血管疾病，循環(huán)儲(chǔ)備功能差，不易耐受血壓波動(dòng)，故僅可選用低位脊麻。8.腹內(nèi)壓明顯增高者,如腹腔巨大腫瘤、大量腹水或小期以上妊娠。9.精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人(%1)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥1

8、.術(shù)前訪視病人2.麻醉前用藥(%1)常用局部麻醉藥麻