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《臨床麻醉學課件椎管內麻醉》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、Chapter10IntraspinalAnesthesia（椎管內麻醉）概念椎管：蛛網膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內麻醉分類：蛛網膜下隙阻滯：將局麻藥注入蛛網膜下隙，使脊神經前后根阻滯的麻醉方法簡稱脊麻硬膜外間隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經根阻滯的麻醉方法，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉椎管內解剖四個生理彎曲脊椎的結構脊椎的結構韌帶韌帶韌帶韌帶脊髓與脊神經脊髓與脊神經脊髓與脊神經脊髓節(jié)段與棘突尖的對應關系脊髓節(jié)段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12脊髓被膜及椎管內腔隙第一節(jié) 蛛網膜下隙阻滯subarachnoidspaceblock（一）局
2、麻藥液：腦脊液比重為1.003~1.0091、輕比重：用較大量（6~16ml）注射用水稀釋局麻藥阻滯特點接近等比重，但無其缺點，仍用2、等比重：配制麻煩、麻醉平面的不確定→很少采用3、重比重：加適當量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020效果確切，范圍易于調整，最為常用一、概述（二）分類1、高位脊麻：感覺阻滯平面超過T4者2、中位脊麻：感覺阻滯平面在T5~T9者3、低位脊麻：感覺阻滯平面在T10以下者4、鞍麻：阻滯范圍局限于會陰及臀部者5、單側腰麻：阻滯作用只限于（主要限于）一側下肢一、概述（一）腦脊液的生理1、腦脊液量：成人120~150ml60~70ml-
3、腦室35~40ml-顱蛛網膜下隙25~35ml-脊蛛網膜下隙2、腦脊液性質：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009（2）似淋巴液，但淋巴細胞少，無紅細胞（3）葡萄糖2.5~4.5mmol/L、蛋白質0.10~0.25g/L二、阻滯機制及對生理的影響（一）腦脊液的生理3、腦脊液壓力（1）體位：平臥≤100mmH2O側臥-70~170mmH2O坐位-200~300mmH2O（2）隨靜脈壓上升而增高（3）老年人及脫水病人則降低（4）血液滲透壓改變、PaCO2升高、腦脊膜感染或化學物質刺激時升高二、阻滯機制及對生理的影響（二）蛛網膜下隙阻滯的作用1、
4、直接作用（1）作用部位：脊神經前根、后根、脊髓脊神經：局麻藥濃度-后根>前根>后根神經節(jié)交感、感覺Nf無髓鞘，敏感、低濃度即可阻滯運動Nf有髓鞘，敏感性較差、高濃度才能阻滯脊髓：后柱、側柱>前柱、灰質后角>灰質前角途徑：①腦脊液-軟膜-脊髓濃度梯度，透過軟膜直達脊髓②沿Virchow-Robin間隙穿過軟膜達脊髓深部二、阻滯機制及對生理的影響（2）阻滯順序：自主Nf→感覺Nf→運動Nf、本體感覺f消退順序與阻滯順序則相反阻滯Nf順序：血管舒縮→寒冷刺激→溫感→對不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺→運動麻痹→壓力感→本體感（3）阻滯平面：交感N阻滯平面比感覺消失平
5、面高2~4N節(jié)段運動N阻滯平面比感覺消失平面低1~4N節(jié)段（4）局麻藥臨界濃度：阻滯不同的神經纖維需不同的濃度二、阻滯機制及對生理的影響2．間接作用（全身影響）：自主神經麻痹所產生的生理影響（1）循環(huán)系統①BP：脊麻→交感N節(jié)前f阻滯→小A、V擴張→回心血量↓→CO↓→BP↓感覺阻滯平面愈高，發(fā)生率、幅度愈高②周圍循環(huán)變化：交感N阻滯→小A擴張→周圍血管阻力↓③HR：中、低位脊麻→V壓↓→右房壓↓→V心臟反射→HR↓高位脊麻→心加速神經麻痹→心動過緩④CO：脊麻→HR緩慢、SV↓→CO↓二、阻滯機制及對生理的影響⑤心臟功能：脊麻→周圍血管擴張→左室后負荷↓→心
6、臟作功↓⑥冠狀動脈血流量：脊麻→MAP↓→冠狀動脈血灌流量↓（2）對呼吸的影響①阻滯平面上移→肋間肌麻痹廣泛→通氣量不足②高位脊麻→CO↓→肺A壓、肺血容量↓→肺泡無效腔↑→PaO2↓、PaCO2↑③脊麻平面過高→支配支氣管平滑肌的交感Nf阻滯→誘發(fā)支氣管痙攣二、阻滯機制及對生理的影響（3）對胃腸道影響①脊麻→交感Nf阻滯→迷走N占優(yōu)→胃蠕動增強、胃液分泌↑幽門及奧狄括約肌均松弛→膽汁返流腸曲收縮力增強→腸痙攣性疼痛②惡心嘔吐：胃腸蠕動增強、膽汁返流入胃、低血壓、腦缺氧、手術牽拉內臟奮乃靜2.5~5mg或甲氧氯普胺10~20mg注射③對肝臟無直接損害，但持續(xù)性
7、低血壓→有病肝臟功能惡化二、阻滯機制及對生理的影響（4）對生殖泌尿系統影響①脊麻→BP↓至80mmHg→腎血流量、GFR↓→35mmHg→腎小球濾過停止②脊麻→副交感N阻滯→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滯機制及對生理的影響（一）適應證1、下腹及盆腔手術：闌尾切除術、疝修補術、膀胱手術、子宮及附件手術等2、肛門及會陰部手術：痔切除術、肛瘺切除術等3、下肢手術：骨折或脫臼復位術、截肢術等（二）禁忌證1、中樞神經系統疾?。杭顾杌蚣筃根病變?yōu)榻^對禁忌2、全身性嚴重感染：穿刺→致病菌入蛛網膜下隙→急性腦脊膜炎三、臨床應用3、高血壓并存冠狀動脈病變應慎用或不用4、休克病人
8、絕對禁用脊麻5、慢性貧血病人血容量無顯
