從臨床角度談抗G

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1、從臨床角度談抗G+菌藥物的合理應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院田耕革蘭氏陽(yáng)性菌分為革蘭氏陽(yáng)性球菌和革蘭氏陽(yáng)性桿菌。革蘭氏陽(yáng)性球菌分為需氧和厭氧兩種。需氧根據(jù)凝固酶陰性或陽(yáng)性，把衙萄球菌分為金黃色匍萄球菌、凝固酶陰性的表皮葡萄球菌、溶血葡、腐牛葡等。根據(jù)溶血情況，可以分成a溶血（肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌）和B溶血（化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌）、可變?nèi)苎S腸球和屎腸球）。革蘭氏陽(yáng)性球菌主要是消化鏈球菌和消化球菌。厭氧菌主要是混合感染。革蘭氏陽(yáng)性桿菌的需氧菌最常見(jiàn)的單核李斯特菌。在革蘭氏陽(yáng)性桿菌中，厭氧菌中的梭菌屬較常見(jiàn)。臨床常見(jiàn)的G+球菌包括葡萄球菌屬、鏈球菌屬、

2、腸球菌屬三類。一、葡萄球菌感染（一）凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌包括金黃色葡萄球菌、希氏葡'萄球菌、魯格杜納窗萄球菌。金黃色葡萄球菌在HE染色下，革蘭氏染色是陽(yáng)性，呈藍(lán)色，呈葡萄狀。在血平板是一種口色的菌落。如幻燈5所示。1.微生物特征從金黃色葡萄球菌的微生物特性上來(lái)講，一般分為青霉索耐藥金葡、甲氧西林耐藥?金葡菌（MRSA）、社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）、萬(wàn)古霉素耐藥金葡（VRSA）。2.臨床特征20%-30%的人祥攜帶在前鼻孔中。高攜帶率見(jiàn)于糖尿病人，注射吸毒者、H1V或透析病人。危險(xiǎn)因素包括皮膚疾病，靜脈導(dǎo)管，其他界物（如：人工關(guān)節(jié)，心臟起搏器），

3、注射吸毒，血液透析，近期外科手術(shù)。MRSA與醫(yī)療相關(guān)；CA-MRSA在兒童、囚犯、注射吸毒者較多見(jiàn)。CA-MRSA主要引起皮膚/軟組織感染，可引起壞死性肺炎（重癥肺炎并存空洞/壞死的證據(jù)，尤其在流感樣癥狀后）。金葡菌中毒性休克綜合征（toxicshocksyndrome,TSS）由產(chǎn)TSST-1或其他產(chǎn)腸毒素的菌株引起?？梢鸢l(fā)熱、低血壓、皮疹和多器官功能衰竭。1.感染部位（1）血流感染：最危險(xiǎn)是血管內(nèi)導(dǎo)管，應(yīng)拔除；社區(qū)菌血癥預(yù)后差。（2）皮膚/軟組織：可引起毛囊炎，蜂駕組織炎，疳，癰，膿腫，膿皰?。ǔＥc化膿性鏈球菌混合感染）。（3）乳腺：可引起乳腺炎

4、。（4）膿腫：可侵犯肝、脾、腎、硬膜外隙（多由菌血癥血性播散途徑引起）。（5）心臟：6%-25%金葡菌菌血癥可引起心內(nèi)膜炎（天然或人工瓣膜）。（6）骨：可導(dǎo)致骨髓炎，金葡菌為主要原因，最常見(jiàn)是椎體繼發(fā)菌血癥/椎間盤(pán)炎。（7）植入裝置：可感染起搏器的線和袋，人工關(guān)節(jié)。（8）肺：院內(nèi)獲得性肺炎或繼發(fā)流感后。膿毒性肺栓塞（與右心內(nèi)膜炎相關(guān)）。（9）黏膜表面：與TSST1的釋放及繼發(fā)的中毒性休克綜合征相關(guān)。（10）胃腸：可引起毒素相關(guān)性胃腸炎。（11）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：多見(jiàn)于術(shù)后腦膜炎，與菌血癥/心內(nèi)膜炎相關(guān)的腦膜炎或大腦炎。2.治療（1）菌血癥：如果對(duì)甲氧西林敏

5、感，給給予甲氧西林或蔡夫西林2gIVq4h。（2）非危及生命的青霉素過(guò)敏備選：頭抱哇I林2gIVq8ho（3）MRSA或有生命威脅的青霉素過(guò)敏：力古霉素15-20mg/kgql2h。嚴(yán)重感染時(shí)考慮25-30mg/kg的負(fù)荷劑量。萬(wàn)古霉素治療失敗，考慮達(dá)托霉素6mg/kgqd或利奈醴胺600mgIV/POq!2h。（4）療程：標(biāo)準(zhǔn)療程28天（伴骨髓炎、硬膜外膿腫最少42天）。3.心內(nèi)膜炎的治療對(duì)于金葡菌引起的心內(nèi)膜炎：(1)MSSA左側(cè)：苯醴西林或荼夫西林2givq4h,連續(xù)使用4-6周，最初3-5天可選慶大霉素輔助lmg/kgivq8h。(2)非危及生

6、命的青霉素過(guò)敏備選：頭他畔I林2givq8h,輔助慶大霉素3-5天。使用慶大霉素時(shí)應(yīng)注意腎功能，糖尿病、老人避免使用。(3)MSSA右側(cè)：苯哩西林或荼夫西林2givq4h土慶大霉索輔助lmg/kgivq8h,持續(xù)14do進(jìn)行詳細(xì)的病史和體格檢查，盡可能去除感染病灶，若患者持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性，出現(xiàn)心衰或栓塞的征兆時(shí)，建議心臟手術(shù)。若病人出現(xiàn)背痛，進(jìn)行脊椎成像。(4)MRSA:右側(cè)或左側(cè)使用萬(wàn)古霉素15-20mg/kgql2h,嚴(yán)重感染時(shí)考慮25-30mg/kg的負(fù)荷劑量,持續(xù)4-6周。1.軟組織感染的治療(1)手術(shù)切開(kāi)感染灶?？咕幬镉糜趪?yán)重/進(jìn)展迅速的感染

7、，出現(xiàn)全身性的癥狀和體征，糖尿病，其他嚴(yán)重的免疫抑制，老年，局部膿腫引流閑難，廣泛的蜂窩織炎。(2)MSSA口服頭泡菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀。(3)MRSA口服米諾環(huán)素、利奈哇胺。治療時(shí)間取決于病情，約5-10天。2.人工瓣膜心內(nèi)膜炎的治療(1)MSSA:苯哇西林或蔡夫西林2givq4h6周，最初2周慶大霉素輔助lmg/kgivq8ho血培養(yǎng)顯示清除后加利福平300mgP0q8h,持續(xù)6周。(2)MRSA:萬(wàn)古霉素15-20mg/kgql2h,嚴(yán)重感染時(shí)考慮25-30mg/kg的負(fù)荷劑量,持續(xù)6周。最初2周慶大霉素輔助lmg/kgivq8h,血培養(yǎng)顯

8、示清除后加利福平300mgP0q8h,持續(xù)6/nJo(%1)凝同酶陰性葡萄球菌包揺表皮葡萄球菌