腦室腹腔分流

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1、腦室-腹腔分流術(shù)是把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內(nèi)，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，簡(jiǎn)稱V-P分流術(shù)，是現(xiàn)在最常用的分流手術(shù)。適應(yīng)癥：1．交通性腦積水。????2．先天性腦積水。????3．正常壓力腦積水（NPH）。????4．顱后窩占位引起腦積水，腫瘤切除后腦積水未解除。????5．重置分流管。禁忌癥1．腦室內(nèi)出血未吸收，腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。????2．顱內(nèi)感染未控制。????3．腹膜炎反復(fù)發(fā)作。????4．早產(chǎn)兒。術(shù)前準(zhǔn)備：????1．手術(shù)前常規(guī)檢查。????2．頭顱CT和MRI，了解腦室擴(kuò)大程度。CT顯示腦室周圍低密度區(qū)，MRI的T2加權(quán)像顯示腦室周圍高

2、信號(hào)區(qū)；額角圓鈍。????3．如果有腦室出血或感染，需要進(jìn)行腦脊液常規(guī)和生化檢查。????4．如果有腦室外引流，建議手術(shù)前6~12h夾閉引流管，便于放置分流管。????5．手術(shù)前1d給予廣譜抗生素。????6．分流管的選擇。根據(jù)用途不同，分流管的品種很多，主要的有：①抗虹吸裝置：防止病人直立時(shí)發(fā)生虹吸。②腫瘤過濾器：用于防止腫瘤經(jīng)腦脊液轉(zhuǎn)移至腹腔或血管種植。③可在體外調(diào)控瓣的壓力，調(diào)節(jié)腦脊液排出速度分流管。根據(jù)病人顱內(nèi)壓的具體情況選擇高、中和低壓管。????腦室-腹腔分流手術(shù)。通常使用中壓管，以減少硬腦膜下血腫的發(fā)生率。操作方法及程序：????1．氣管內(nèi)插管，全身

3、麻醉。切皮前30min靜脈給予廣譜抗生素。????2．病人仰臥，右肩下墊墊枕，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)（通常選擇右側(cè)腦室穿刺）90°。????3．穿刺部位????（1）枕部鉆孔：中線旁3~4cm，枕外隆突上方6~7cm(如枕外隆突的定位不準(zhǔn)確可導(dǎo)致置管位置不理想)。????（2）額部鉆孔：穿刺點(diǎn)位于中線旁2~3cm，約為眼球前視時(shí)瞳孔中心線處，冠狀縫前1cm。????（3）后頂部鉆孔：置管入三角區(qū)，耳郭上2.5~3cm、后方2.5~3cm。????4．選好穿刺孔，頭部做直口或小馬蹄形切口。顱骨鉆孔，顱骨孔的直徑根據(jù)分流管的貯液器體積而定。????5．穿刺通路和腦室內(nèi)置管。切開硬

4、腦膜，選擇無血管區(qū)作為穿刺點(diǎn)。????（1）枕部鉆孔：對(duì)沒有巨顱癥的病人，成人刺入長(zhǎng)度通常為10~11cm，兒童腦積水刺入長(zhǎng)度通常為10cm。分流管頭端位于額角、室間孔前2~3cm為佳。????用帶金屬導(dǎo)芯的腦室導(dǎo)管穿刺，穿刺進(jìn)針方向先指向腦室前額中央，眉間上2cm。帶導(dǎo)芯腦針刺入5~6cm后，拔出金屬導(dǎo)芯，有腦脊液流出，證實(shí)導(dǎo)管確在腦室內(nèi)，再繼續(xù)送入剩余的長(zhǎng)度。????應(yīng)防止腦室導(dǎo)管進(jìn)入脈絡(luò)叢豐富的顳角，避免分流管頭端放在室間孔后部脈絡(luò)叢附近，增加分流管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助可以精確地置管。????剪取適當(dāng)長(zhǎng)度的腦室端導(dǎo)管，接在貯液器的接頭上，確實(shí)結(jié)扎固定。

5、把貯液器座放入顱骨鉆孔內(nèi)，并用不吸收線與骨膜縫合固定。再將閥門近端接在貯液器出口的導(dǎo)管接頭上。注意閥門上下方不能顛倒，閥門小泵室上所標(biāo)定的箭頭方向指示腦脊液分流方向。此時(shí)可暫時(shí)阻斷導(dǎo)管，不致使腦脊液流失過多，但不能損壞導(dǎo)管、閥門。????（2）額部通路：將分流管垂直刺入腦表面。大約在冠狀平面內(nèi)指向同側(cè)內(nèi)眥，在前后方向上指向外耳道。????刺入深度：帶針芯刺入，直到腦脊液流出（深度應(yīng)＜7cm），腦室明顯擴(kuò)大，深度3~4cm。注意：如果進(jìn)針過深（≥8cm）才達(dá)到腦脊液，針尖很可能進(jìn)到了蛛網(wǎng)膜池（如橋前池），需要避免。????6．分離皮下隧道。腹腔導(dǎo)管從頭部切口經(jīng)耳后、

6、頸部、胸部到達(dá)上腹部。皮下隧道較長(zhǎng)，如穿通困難可分2~3次打通。第1個(gè)切口在乳突下方，第2個(gè)切口在鎖骨下，第3個(gè)切口在右上腹劍突下。用鈍頭金屬導(dǎo)子，分段通過皮下深層分離，制成一條皮下隧道。????7．安裝腹腔導(dǎo)管。導(dǎo)管近端與閥門出口相接，遠(yuǎn)端通過皮下隧道進(jìn)入右上腹部切口。導(dǎo)管在頸部最好有一弧形彎曲，以保證頸部活動(dòng)時(shí)伸展。????8．腹腔導(dǎo)管末端放置????（1）腹腔導(dǎo)管置于肝臟膈面。在腹部劍突下，做旁正中切口或正中切口，長(zhǎng)5cm左右。按層切開腹壁、腹膜后組織，暴露肝臟左葉，將腹腔導(dǎo)管末端放置于肝臟膈面之上，目前較少采用。????導(dǎo)管在腹腔內(nèi)長(zhǎng)度約10cm，最好選用

7、末端側(cè)壁有裂隙口的導(dǎo)管，以減少管腔閉塞的機(jī)會(huì)。將導(dǎo)管縫在肝圓韌帶上，防止脫落。導(dǎo)管一旦脫落，離開肝臟膈面，游離在腹腔內(nèi)，極易被大網(wǎng)膜包裹而阻塞。????（2）腹腔導(dǎo)管置于游離腹腔內(nèi)。腹部切口可在上腹部或下腹部中線或旁中線，長(zhǎng)約3cm，最好避開闌尾炎手術(shù)切口。進(jìn)入腹腔后，將導(dǎo)管末端送至腹腔內(nèi)，導(dǎo)管末端最好有多個(gè)小圓孔開口，盡量遠(yuǎn)離腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盤曲，一般放入右（或左）側(cè)髂窩內(nèi)。腹腔內(nèi)的導(dǎo)管游離長(zhǎng)度一般為30~40cm。????患兒的腹腔內(nèi)導(dǎo)管至少要30cm長(zhǎng)，以保證成長(zhǎng)的需要（腹腔導(dǎo)管總長(zhǎng)度為120cm）。????用腹腔鏡把導(dǎo)管末端放入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，可

8、以減少管端