教學(xué)查房 腦栓塞

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1、重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表活動(dòng)類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時(shí)間2015年2月11日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師活動(dòng)目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握腦栓塞的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、基本情況患者，張運(yùn)梅，女，81歲，因“神志不清4小時(shí)余”入院，住院號(hào)：0953624二、病歷特點(diǎn)1、老年女性，急性發(fā)病。2、患者4小時(shí)余前被患者家屬發(fā)現(xiàn)躺在床上，神志不清，呼之不應(yīng)，

2、煩躁不安,無嘔吐、抽搐、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、大小便失禁等，家屬遂急送入我院就診，擬"腦梗死"收入內(nèi)二科，內(nèi)二科醫(yī)師考慮其病情重，建議其轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，后經(jīng)溝通后家屬同意后轉(zhuǎn)來我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。3、既往體質(zhì)較差,有"高血壓病、房顫、右側(cè)腔隙性腦梗塞、COPD"病史多年，左側(cè)肌力較差。否認(rèn)糖尿病、心臟病及其他病史，無手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。4、體查：BP162/108mmHg，P113次/分，R20次/分，T36.5℃，昏睡狀，被動(dòng)體位，體查不合

3、作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟,雙側(cè)瞳孔等大等園,直徑為2.5mm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,口角無歪斜,鼻唇溝不變淺,雙肺呼吸音粗,可聞及少量干濕性羅音,心率116次/分,律不齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)Ⅴ級(jí)，肌張力增高?？耸险鳌褪险魅蹶栃?。5、輔查：頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，建議行MR檢查；2、腦萎縮。三、初步診斷1、急性腦栓塞2、高血壓病3、快速型房顫4、COPD分析思考題1.腦栓塞的

4、概述？2.腦栓塞的病因及分類？3.腦栓塞的發(fā)病機(jī)制？4.腦栓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？5.腦栓塞的檢查及其特點(diǎn)？6.腦栓塞的診斷及鑒別診斷？7.腦栓塞的治療有哪些？7重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房教學(xué)查房具體過程一、病房?jī)?nèi)1.順序進(jìn)入病房2.聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷3.住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查5.必要時(shí)糾正體檢手法和順序6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是腦栓塞的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷

5、明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（2）腦栓塞“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見

6、，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的概述？【解答】：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)少見。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。2、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的病因及分類？【解答】：按栓子來源分三類：心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部

7、，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟?。▉碜泽w循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)先天性心臟病如房間隔缺損、卵圓孔未閉等的異常通道，直接進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈而引起腦栓塞，為反常栓塞）、心臟粘液瘤等。7重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房教學(xué)查房具體過程非心源性腦栓塞動(dòng)脈來源包括主動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）的動(dòng)脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時(shí)損傷的動(dòng)脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時(shí)也可致腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣

8、、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。來源不明少數(shù)病例利用現(xiàn)在檢查手段和方法查不到栓子的來源。3、提問住院醫(yī)師：腦栓塞的發(fā)病機(jī)制？【解答】：正常人體血液呈流態(tài)，血液中的有形成分能通過變形順利通過微循環(huán)，如果血液內(nèi)成分如紅細(xì)胞聚集，形成緡線物，也容易阻塞血管。人體血液循環(huán)中某些異物隨血液流動(dòng)，如來源于心臟的栓子、上述血凝塊、動(dòng)脈粥樣硬化脫落的斑塊、脂肪細(xì)胞及氣泡等稱為栓子，栓子進(jìn)入腦循環(huán)，絕大多數(shù)（73%-85%）栓子進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，因大腦中動(dòng)脈實(shí)際上是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延