結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（V2013）aa發(fā)布時(shí)間：2013-6-2515:46:33中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)（執(zhí)筆整理：許劍民任黎）肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectalcancerlivermetastases）是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。有15%?25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另有15%?25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%?90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除?役結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)

2、移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因⑴。未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移灶患者的中位牛存期僅6.9月，無法切除患者的5年生存率接近0兇刃,而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除患者的中位生存期為35月,5年生存率可達(dá)30%?50%f,0-141o研究表明,有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者經(jīng)治療后可以變?yōu)榭汕谐≡睥?。因此，?yīng)通過多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面地評(píng)估，個(gè)性化地制定治療目標(biāo),開展相應(yīng)的綜合治療，以預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生,提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和5年生存率f,5-161o為了提高我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，受衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目資助，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科

3、學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組和結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)自2008年起聯(lián)合編寫了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》（《指南》），并于2010年進(jìn)行了修訂（見本刊2010年第6期）,以指導(dǎo)我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療。2013年4月，進(jìn)一步總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新研究進(jìn)展，再次修訂了本《指南》。（注:本《指南》對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)防.外科乎術(shù)和其他綜合治療提出的建議，請(qǐng)各地醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況予以應(yīng)用。本《指南》中出現(xiàn)的推薦級(jí)別.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類的界定，詳見附錄一）第一部分診療指南一.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪㈠結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義按照

4、國(guó)際通用分類方法:同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的、或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移;而結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（metachronouslivermetastases）o由于結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本《指南》按照“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面進(jìn)行闡述。㈡結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者,除血清CEA和CA19-9檢查以及病理分期評(píng)估

5、外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和（或）增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查以了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生,對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者可加行血清AFP和肝臟MRI檢查"罔（M類證據(jù),A級(jí)推薦）0PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用l，9-20,（2a類證據(jù),B級(jí)推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用（4類證據(jù),C級(jí)推薦尸?結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能創(chuàng)。對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢（3a類證據(jù),B級(jí)推薦）。㈢結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪結(jié)直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對(duì)患者密切隨訪［23-26',t解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。1.每3?6個(gè)月進(jìn)行1次病史

6、詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年,以后每6個(gè)月1次直至滿5年。2.每3?6個(gè)月檢測(cè)1次CEA和CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，持續(xù)2年,以后每6個(gè)月1次直至滿5年［幼（la類證據(jù),A級(jí)推薦）。3.II期和III期的結(jié)直腸癌患者,建議每年進(jìn)行1次胸.腹和盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3?5年兇（lb類證據(jù),A級(jí)推薦）。懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行MRI檢查,PET?CT掃描不作常規(guī)推薦。4?術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內(nèi)復(fù)查刪。否則，術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年1次。如果患者發(fā)病年齡小于50歲，則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對(duì)于結(jié)直腸癌

7、根治術(shù)前因梗阻等原因無法行全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后3?6個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查刪（1a類證據(jù),A級(jí)推薦）。㈣結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除（Ro）術(shù)后,對(duì)患者也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，了解有無肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。1?根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況健議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪血清CEA和CA19-9等腫瘤標(biāo)記物,以后3?5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次（la類證據(jù),A級(jí)推薦）。2?術(shù)后2年內(nèi)每3?6個(gè)月進(jìn)行1次胸、腹和盆腔增強(qiáng)CT掃描,以后每6?12個(gè)月進(jìn)行1次，共5年曲（冷類證據(jù),A級(jí)推薦）。不推薦常規(guī)PET-CT掃描。3?其他隨訪內(nèi)容和頻次

8、參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪進(jìn)行。㈤結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)1.KRAS檢測(cè):推薦