談醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題及對策.pdf

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1、·１７４·中國醫(yī)師雜志２０１０年增刊（下冊）·衛(wèi)生事業(yè)管理·談醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題及對策韓梅英景鋒華［關(guān)鍵詞］醫(yī)保管理；存在問題；對策本院為醫(yī)療保險定點醫(yī)院之一，經(jīng)過幾年醫(yī)療保險工作進行醫(yī)保政策宣傳。三是根據(jù)各科室存在的不同問題，每天的展開和管理，筆者發(fā)現(xiàn)了一些制約工作發(fā)展的問題，為了下科室進行有針對性的面對面宣傳教育，增加全體醫(yī)務(wù)人員更進一步落實好醫(yī)療保險制度實現(xiàn)“全民醫(yī)保”，就如何加落實醫(yī)保政策的意識，做到人人懂政策，人人會應(yīng)用。強醫(yī)院醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）工作的管理，確保醫(yī)療工２．２完善措施，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程一是在醫(yī)院門診大廳作正

2、常運行談幾點體會。顯著位置懸掛“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，設(shè)立了１目前存在的問題醫(yī)保咨詢窗口和投訴意見箱，并公布聯(lián)系電話，為前來就診１．１醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員不善于學(xué)習(xí)和領(lǐng)會本專業(yè)以外的知的醫(yī)保患者免費發(fā)放枟醫(yī)保人員住院需知枠，便于參保群眾識，對醫(yī)保政策不重視，觀念轉(zhuǎn)變遲鈍，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)及時了解相關(guān)政策，熟悉就診流程，并對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定和標(biāo)準要求主動性不夠，對醫(yī)保政策規(guī)定理解把握一知半進行有效的監(jiān)督。二是不斷增強各接診窗口工作人員的服解，對醫(yī)保資金周轉(zhuǎn)缺乏科學(xué)統(tǒng)籌，導(dǎo)致醫(yī)保費用控制不力務(wù)意識，努力提高工作效率，確保為參?；颊弋?dāng)天

3、辦理出院超出限額規(guī)定。不合理用藥、亂用藥、重復(fù)檢查治療等過度結(jié)算手續(xù)，并實行雙人核算制度，使醫(yī)院醫(yī)保患者費用結(jié)算醫(yī)療行為仍存在。準確無誤。三是堅持為醫(yī)?；颊呙赓M提供住院費用日清單、１．２全院醫(yī)保藥品使用比例高，占住院總費用的一半左右。出院費用總清單。并嚴格執(zhí)行省物價局醫(yī)療收費管理規(guī)定，僅靠醫(yī)保辦控制藥品比例效果不明顯，需在醫(yī)務(wù)處的領(lǐng)導(dǎo)杜絕擅立收費項目等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。下，由質(zhì)控科、感控科和藥劑科聯(lián)合加強管理，采取有效措施２．３細化管理，提高醫(yī)保工作質(zhì)量一是對醫(yī)保辦工作人控制醫(yī)保藥品使用比例。員進行責(zé)任分工，實行臨床科室劃片固定專人管理，定期１

4、．３醫(yī)院墊支醫(yī)保費用現(xiàn)象難以控制。隨著醫(yī)療保險目錄對各科室進行督導(dǎo)，及時收集匯總科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況，的逐漸放寬和醫(yī)療費用的不斷上漲，醫(yī)療保險拒付的額度與發(fā)現(xiàn)和杜絕違規(guī)現(xiàn)象。二是在病歷首頁中記錄患者醫(yī)保身［１］年俱增，成為困擾定點醫(yī)院的難題。目前醫(yī)?；颊哚t(yī)療需份，在科室患者信息一覽表中對醫(yī)保患者進行特殊標(biāo)識，求的增加，部分醫(yī)生怕引起醫(yī)療糾紛，過于遷就參保人員，導(dǎo)將原來由醫(yī)保辦管理的醫(yī)保證、社會保障卡轉(zhuǎn)為臨床科室致了小病大養(yǎng)、小病大治和一次住院治療全身疾病即醫(yī)保患管理，嚴格落實查對制度，確保住院患者人證相符無冒名者“過度醫(yī)療消費”的現(xiàn)象，使醫(yī)

5、療保險機構(gòu)收支的不平衡，頂替現(xiàn)象，規(guī)范了醫(yī)?；颊叩淖≡汗芾怼Ｈ菄栏駡?zhí)行大醫(yī)保管理機構(gòu)對超出定額的醫(yī)療費用進行拒付，使醫(yī)院墊支型儀器設(shè)備檢查、血液制品使用審批制度，要求醫(yī)?；颊哚t(yī)保費用現(xiàn)象時有發(fā)生。在檢查和使用前必須經(jīng)本人同意，由科主任、醫(yī)保辦審核１．４全院統(tǒng)一用醫(yī)保管理機構(gòu)制定的醫(yī)保住院定額來控制把關(guān)后方可執(zhí)行，杜絕重復(fù)檢查、過度檢查和搭車檢查的醫(yī)保費用，出現(xiàn)了一些科室由于病種不同，人均住院費用低現(xiàn)象。四是規(guī)范合理用藥、合理診療。醫(yī)院藥品供應(yīng)以于醫(yī)保定額，易造成人為達標(biāo)，導(dǎo)致“過度醫(yī)療消費”加重了枟藥品目錄枠為主，甲、乙類藥品備藥率達到８

6、５％以上，醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負擔(dān)；而有些科室由于病種和專業(yè)特色等原并嚴格按照因病施治的原則，在治療中根據(jù)患者病情需要，因，人均住院費用超過醫(yī)保定額，不但影響科室的超勞務(wù)提優(yōu)先選擇價格較低的藥品、診療和服務(wù)項目，有效降低患成，而且打擊了科室收治醫(yī)保患者的積極性。者的自負比例。五是利用每周醫(yī)院業(yè)務(wù)大查房之機對科室２對策進行醫(yī)保工作的全面檢查，主要檢查人、證是否相符和患２．１加強宣教力度，提高全民醫(yī)保意識一是結(jié)合每年醫(yī)者的在院情況以及一日清單打印發(fā)放及協(xié)議書填寫情況等，院規(guī)章制度學(xué)習(xí)月活動，采取大課集中教育，對全體醫(yī)務(wù)人并結(jié)合科室特點講解醫(yī)保費用控制

7、方法和注意事項，面對員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)。并將有關(guān)醫(yī)保政策放在醫(yī)院局域網(wǎng)面地與全科人員交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題給予指導(dǎo)。六上編入醫(yī)務(wù)處規(guī)章制度必學(xué)的內(nèi)容中，作為新上崗的招聘人是堅持每月下發(fā)各科室醫(yī)保患者出院費用統(tǒng)計表，讓科室員必學(xué)內(nèi)容和年終考核項目。二是在門診設(shè)立基本醫(yī)療保了解當(dāng)月醫(yī)?；颊呤罩胃黜椫笜?biāo)和費用超支情況，以提高險政策宣傳欄，利用滾動式電子屏和觸摸屏，公示醫(yī)院醫(yī)保科室自我管控的能力。每季度對全院醫(yī)保費用進行統(tǒng)計分藥品目錄及醫(yī)療服務(wù)項目收費價格，積極向前來就診的群眾析，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時掌握全院醫(yī)保費用運行情況。２．４科學(xué)統(tǒng)籌合理利用醫(yī)保資

8、源醫(yī)療保險基金籌資實作者單位：７３００３０蘭州，解放軍第一醫(yī)院經(jīng)管科行“患者以收定支”的原則，使醫(yī)院從醫(yī)療保險基金所得的中國醫(yī)師雜志２０１０年增刊（下冊）·１７５·業(yè)務(wù)收入總額受