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1、陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室：感染病科姓名：閆小崗住院號(hào)：21475742010年11月23日3pm首次病程記錄患者閆小崗，男性，38歲，于2010年11月24日下午3時(shí)以“腹脹大、尿少、納差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量約100ml”為主訴，門診以“鼓脹-血證；肝炎肝硬化失代償期乙型”收住入院?；颊?8年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，早期肝硬化，曾在我院住院治療，出院后一直口服保肝藥物，4天前因飲酒及飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹脹、尿少、納差、乏力-伴吐血6次，量約100ml，曾在西安某醫(yī)院按“肝硬化并上消化道出血
2、”住院治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)黑便，為求系統(tǒng)診治特來(lái)我院，門診遂以“鼓脹血證；肝炎肝硬化失代償期乙型”收住?，F(xiàn)癥見：腹脹大、小便色黃量少，黑便，頭暈乏力。體格檢查：T36.7℃P72次/分R21次/分BP110/70mmHg.中年男性,神志清，精神差,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大粘連壓痛，頭顱發(fā)育無(wú)異常，顏面不腫，鞏膜輕度黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，咽部無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸
3、廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙肺叩診呈清音，呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺呼吸音清,兩肺未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部脹大,全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脈弦。輔助檢查：B超示：肝硬化，腹腔積液(少-中量)，門靜脈增寬，脾大，膽囊壁毛糙呈繼發(fā)改變，膽泥沉積。胰腺圖像未見明現(xiàn)異常。糞常規(guī)：黑色柏油樣便，隱血陽(yáng)性。中醫(yī)辨病辨證分析：患者以“腹脹大、尿少、
4、納差、乏力2年-第3頁(yè)陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室：感染病科姓名：閆小崗住院號(hào)：2147574，加重伴吐血6次，量約100ml”為主癥，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼓脹血證”范疇，本病需與“積聚”相鑒別。感染疫毒濕熱之邪日久，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，腎失開合，致使氣血水互結(jié)腹中而成鼓脹，脾失運(yùn)化胃失受納故納差，精微失布，四肢失養(yǎng)故乏力，飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾胃氣虛，氣不攝血故嘔血，舌淡苔薄，脈弦。乃肝郁脾虛之象。本病位在肝膽，涉及脾腎，證屬本虛標(biāo)實(shí)，預(yù)后差。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者中年男性，腹部脹大、尿少、納差、乏力伴吐血2
5、.體征：神志清，精神差，全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，腹部脹大，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。3.輔助檢查：B超示：肝硬化，腹腔積液(少-中量)，門靜脈增寬，脾大，膽囊壁毛糙呈繼發(fā)改變，膽泥沉積。胰腺圖像未見明現(xiàn)異常。本病與心源性肝硬化相鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：鼓脹血證（肝郁脾虛-氣不攝血）西醫(yī)診斷：1.肝炎肝硬化失代償期乙型2.上消化道出血3.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診療計(jì)劃：1、內(nèi)科Ⅱ級(jí)護(hù)理；2、清淡易消化低脂飲食；3、暢情志、避風(fēng)寒、勿勞累；4、完善入院各項(xiàng)常規(guī)檢查；5、西醫(yī)治療以保肝、預(yù)防并發(fā)癥、
6、對(duì)癥處理；6、中醫(yī)治療以中醫(yī)治療以疏肝健脾，益氣攝血為法，方用歸脾湯加減，黨參15g黃芪15g白術(shù)15g當(dāng)歸15g茯苓15g柴胡12g炒薏米30g桂枝15g第3頁(yè)陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室：感染病科姓名：閆小崗住院號(hào)：2147574炒三味各15g阿膠15g三七粉5g水煎服,日一劑,（暫禁飲食，未服）。主任醫(yī)師：第3頁(yè)
