ITP首次病程記錄.doc

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1、患兒zyj，男孩，1歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑4天”于2012年11月18日由門診收入院。病例特點(diǎn)：1.患兒男孩，1歲，發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑4天。2.緣患兒4天前無明顯誘因出現(xiàn)膝部、踝部部皮膚片狀瘀斑，無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適，未予就診。1天前患兒皮膚瘀斑明顯增多，耳廓、胸前、背部、臀部、腿外側(cè)均可見散在點(diǎn)狀、片狀瘀斑，今來我院門診就診，門診查血常規(guī)示：WBC5.60×10^9/L，N41.70%，L50.60%，RBC3.67×10^12/L，HGB102g/L，PLT21×10^9/L，MPV11.3fL，PCT0.

2、023%，PDW17.7%。門診收住院系統(tǒng)治療。入院癥見：患兒精神可，胃納、夜眠可，大小便正常。3.體查：T36.8℃，R26次/分，P112次/分，Wt14kg。精神一般，面色正常。全身皮膚完整，耳廓、頸后、胸前、腰背部、臀部、大腿外側(cè)、膝部、腘窩、小腿脛前、踝部均可見散在針尖大小出血點(diǎn)，部分為片狀瘀斑，呈不對(duì)稱分布，不高出皮膚，壓之不退色，無瘙癢。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙側(cè)瞼結(jié)膜無蒼白?？诖郊t潤(rùn)，舌體、上顎、咽腭弓可見散在出血點(diǎn)，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率1

3、12次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡紅，苔白，指紋淡紅，透風(fēng)關(guān)。4、輔查：11.18本院門診血常規(guī)：WBC5.60×10^9/L，N41.70%，L50.60%，RBC3.67×10^12/L，HGB102g/L，PLT21×10^9/L，MPV11.3fL，PCT0.023%，PDW17.7%。辨病辨證分析：患兒男孩，1歲，發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑4天。四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)之“紫癜”范疇。緣患兒先天稟賦不足，氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，氣不攝

4、血，血溢脈外故見瘀點(diǎn)、瘀斑，舌淡紅，苔白，指紋淡紅，透風(fēng)關(guān)主虛證。本病病位在脾，積極治療，預(yù)后可。中醫(yī)鑒別診斷：本病與奶麻相鑒別，后者多為急起發(fā)熱，發(fā)熱3-4天后體溫驟降，同時(shí)全身出現(xiàn)玫瑰紅色小丘疹，皮疹以軀干、腰部、臀部為主，而本病以皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑為主癥，結(jié)合患者病史、癥狀、體征，兩者不難鑒別。中醫(yī)診斷：紫癜　　　　　　　　氣不攝血西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患兒男孩，1歲，發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑4天。2、查體：T36.8℃。精神一般，面色正常。全身皮膚完整，耳廓、頸后、胸前、腰背部、臀部、大腿外側(cè)、膝部、腘窩、小腿脛前、

5、踝部均可見散在針尖大小出血點(diǎn)，部分為片狀瘀斑，呈不對(duì)稱分布，不高出皮膚，壓之不退色，無瘙癢。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙側(cè)瞼結(jié)膜無蒼白?？诖郊t潤(rùn)，舌體、上顎、咽腭弓可見散在出血點(diǎn)，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，心肺正常。腹軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。3、輔查：11.18本院門診血常規(guī)：WBC5.60×10^9/L，N41.70%，L50.60%，RBC3.67×10^12/L，HGB102g/L，PLT21×10^9/L，MPV11.3fL，PCT0.023%，PDW

6、17.7%。西醫(yī)鑒別診斷：本病與過敏性紫癜相鑒別，后者為出血性斑丘疹，對(duì)稱分布，成批出現(xiàn)，多見于下肢和臀部，查血小板正常。束臂試驗(yàn)陽性。根據(jù)癥狀、體征、輔查可鑒別。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少性紫癜　　診療計(jì)劃：　?。薄嚎瞥Ｒ?guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，高病重。臥床休息，勿劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷。　?。病⒘髻|(zhì)飲食，忌辛燥之品。　?。?、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，凝血功能，免疫五項(xiàng)，抗“O”，CRP定量等。　?。?、中醫(yī)以健脾養(yǎng)心，益氣攝血為法，方選歸脾湯加減，患兒拒服，暫不予。5、西醫(yī)予地塞米松靜滴抗血小板抗體，補(bǔ)充維生素C，西咪替丁

7、護(hù)胃等治療。6、辯證調(diào)護(hù)：慎飲食，避風(fēng)寒。