臨床營養(yǎng)的概念與規(guī)范(李樂平).ppt

《臨床營養(yǎng)的概念與規(guī)范(李樂平).ppt》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、臨床營養(yǎng)的概念及規(guī)范李樂平教授山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院現(xiàn)代臨床營養(yǎng)的概念營養(yǎng)支持治療是重癥患者救治中不可或缺的重要措施，為使?fàn)I養(yǎng)支持治療達(dá)到良好的效果，必須掌握現(xiàn)代臨床營養(yǎng)基本的理論和應(yīng)用原則?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)的概念包括幾個(gè)方面：應(yīng)激狀態(tài)下的代謝變化應(yīng)激后機(jī)體的熱量需求營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥補(bǔ)充營養(yǎng)素的原則營養(yǎng)底物的需求量營養(yǎng)制劑的種類及其特點(diǎn)保護(hù)腸屏障高糖血癥的控制遵循指南，規(guī)范操作一、應(yīng)激狀態(tài)下的代謝變化應(yīng)激后神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生一系列變化，臨床上出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，循環(huán)功能異常。從代謝角度看，應(yīng)急初期（1-3d）表現(xiàn)為明顯的分解亢進(jìn)和負(fù)氮平衡，

2、這種變化即使給予營養(yǎng)支持也不會被逆轉(zhuǎn)，營養(yǎng)支持治療措施通常安排在稍后的時(shí)間才開始。一、應(yīng)激狀態(tài)下的代謝變化早期腸內(nèi)營養(yǎng)的理念，主張于術(shù)后12-24h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。其主要理論基礎(chǔ)為：一、創(chuàng)傷后早期就會導(dǎo)致腸黏膜損害，給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸屏障。二、腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少腸道促炎因子產(chǎn)生，從而減輕全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的程度有報(bào)道稱，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低術(shù)后切口、肺部感染率和吻合口瘺的發(fā)生率。二、應(yīng)激后機(jī)體的熱量需求正常人每日需要補(bǔ)充的熱量約為20-25kcal/kg。應(yīng)激后熱量消耗增加，但增幅有限，給予更多熱量并不會促進(jìn)合成代

3、謝，反而會增加器官負(fù)擔(dān)。二、應(yīng)激后機(jī)體的熱量需求“允許性低熱量供給”：即每天僅給予熱量15-20kcal/kg即可滿足基本代謝需要，可最大程度減輕器官負(fù)擔(dān)。這種低熱量方案僅適用于原來營養(yǎng)正常者，而且只能短期使用。三、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥并非所有患者都需要營養(yǎng)支持治療，短時(shí)攝入減少者不需立即營養(yǎng)支持治療。只有不能正常攝食超過5-7d，才是營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥。但已有營養(yǎng)不良者，則應(yīng)盡早實(shí)施營養(yǎng)支持治療。三、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)各有適應(yīng)癥。如患者腸功能基本正常，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。推遲使用腸外營養(yǎng)有利于減少代謝性并發(fā)癥。重癥患者在實(shí)

4、施腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，如果沒能達(dá)到目標(biāo)用量，則需添加腸外營養(yǎng)。三、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥患者在實(shí)施腸外營養(yǎng)后，如果腸功能開始恢復(fù)，這可添加腸內(nèi)營養(yǎng)，適應(yīng)后再逐漸增加用量，最后逐漸取代腸外營養(yǎng)。四、補(bǔ)充營養(yǎng)素的原則營養(yǎng)素補(bǔ)充的兩大原則：提供所有營養(yǎng)素各種營養(yǎng)素同時(shí)給予四、補(bǔ)充營養(yǎng)素的原則提供所有營養(yǎng)素能源（糖類和脂肪）和氮源（氨基酸）是機(jī)體蛋白質(zhì)合成所必需的基本成分。其他的多種營養(yǎng)素（電解質(zhì)、維生素）也參與了合成代謝，這些成分也必須補(bǔ)充。四、補(bǔ)充營養(yǎng)素的原則各種營養(yǎng)素同時(shí)補(bǔ)充各種營養(yǎng)素必須同時(shí)給予，才能保證合成代謝完成。腸外營養(yǎng)的實(shí)施是“全

5、合一”原則，所有營養(yǎng)素先混于3L袋內(nèi)同時(shí)輸注是正確的方式。臨床上單瓶輸注很普遍，這種營養(yǎng)支持效果很差。五、營養(yǎng)底物的需求量臨床營養(yǎng)支持所需的營養(yǎng)底物包括糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素。這些底物進(jìn)入人體后參與代謝，氧化過程中產(chǎn)生能量，成為機(jī)體生命活動(dòng)必不可少的能源。五、營養(yǎng)底物的需求量糖類的需要量每日攝入量約占每日攝入熱量的50%-70%，正常成人每日葡萄糖的最低需要量約為100-150g，嚴(yán)重應(yīng)激高分解代謝的成人每日需要量約為3-4g/kg體重。五、營養(yǎng)底物的需求量糖的主要生理功能是提供能量，正常情況下，糖類提

6、供35-70%非蛋白質(zhì)熱量。糖類的供能特點(diǎn)：1在中能量中所占比例最大2節(jié)省蛋白質(zhì)明顯3機(jī)體大腦神經(jīng)細(xì)胞、腎髓質(zhì)、白細(xì)胞及紅細(xì)胞必須依賴葡萄糖供能五、營養(yǎng)底物的需求量糖類的供能特點(diǎn)4、供能快而及時(shí)5、最終產(chǎn)物是水和二氧化碳，對機(jī)體無害6、可避免體脂被大量氧化產(chǎn)生酮體。此外，糖類還參與重要物質(zhì)合成，如RNA、DNA。五、營養(yǎng)底物的需求量蛋白質(zhì)的需求量正常成人每日應(yīng)是中蛋白質(zhì)的最低生理需要量為30-50g，腸外營養(yǎng)時(shí)，每日蛋白的基礎(chǔ)需要量為0.8-1.0g/kg，相當(dāng)于氮0.15g/kg，無并發(fā)癥擇期手術(shù)后患者約為1.0-1.5g/k

7、g感染患者約為1.2-1.5g/kg，多發(fā)性創(chuàng)傷患者約為1.3-1.7g/kg，大面積燒傷患者約為1.8-2.5g/kg。五、營養(yǎng)底物的需求量機(jī)體的蛋白質(zhì)處于不斷降解和合成過程中，其降解和合成兩部分相互協(xié)調(diào)，維持機(jī)體各組織細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)生長和蛋白質(zhì)的質(zhì)量、控制機(jī)體內(nèi)各種酶的活性機(jī)體的正氮平衡是蛋白質(zhì)合成增加、分解減少或合成大于分解的結(jié)果。五、營養(yǎng)底物的需求量脂肪需要量脂肪的最低需求量時(shí)應(yīng)能防止必須脂肪酸缺乏。正常情況下脂肪供能應(yīng)占總能量的20%-30%，應(yīng)激狀態(tài)高達(dá)50%，脂肪每日適宜量為1-1.5g/kg，最大量不宜超過2g/

8、kg。五、營養(yǎng)底物的需求量脂肪的主要生理功能是提供能量、構(gòu)成機(jī)體組織。供給必須氨基酸并攜帶脂溶性維生素。理論上，脂肪的適宜需要量應(yīng)有利于蛋白質(zhì)的利用及防止高脂血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。五、營養(yǎng)底物的需求量水電解質(zhì)的平衡是機(jī)體細(xì)胞正常代謝所必需的內(nèi)環(huán)境，也是維持機(jī)體生命