資源描述：
《吳肇漢教授：從典型病例理解臨床營養(yǎng)的概念和規(guī)范ppt課件.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、從典型病例 理解 臨床營養(yǎng)的概念和規(guī)范上海中山醫(yī)院外科吳肇漢2012.6.（上海）我院資料（從26年之前說起）“無腸女”診治過程女，27歲（當(dāng)時）1986年1月妊娠7月急腹癥腹膜炎休克急癥手術(shù)探查腸扭轉(zhuǎn)腸壞死全小腸＋右半結(jié)腸切除一月后十二指腸－橫結(jié)腸吻合“無腸女”診治過程（續(xù)）自行配制TNA液晚上輸注，白天自由活動；繼續(xù)攝食；定期隨訪1991年－生育一女患者已健康生存26年！十二指腸-橫結(jié)腸吻合口HPN的特點：導(dǎo)管感染少使用壽命長家庭制備TNA液夜間靜脈輸液攝于2004年5月現(xiàn)代概念和規(guī)范在治療過程中的體現(xiàn)1、確認(rèn)腸外營養(yǎng)的有效性全小腸缺失，腸道消化吸收功
2、能喪失依賴腸外營養(yǎng)獲得營養(yǎng)素不僅長期生存（26年），而且生育“有效性”毋容置疑2、腸外營養(yǎng)指征總趨勢是首選腸內(nèi)營養(yǎng)，提倡腸內(nèi)營養(yǎng)普外科領(lǐng)域，需營養(yǎng)支持的病人中，至少30%存在腸功能衰竭腸外營養(yǎng)適應(yīng)證－存在不同程度胃腸功能障礙者胃腸道梗阻重癥胰腺炎復(fù)雜手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷腸瘺短腸綜合征其他（放射性腸炎等）……本例適宜由TPN轉(zhuǎn)變?yōu)镠PN，長期發(fā)揮作用關(guān)于短腸綜合征若以“殘留小腸<100cm”為標(biāo)準(zhǔn)－不少病例可無癥狀，或容易代償容易記憶的重癥SBS診斷標(biāo)準(zhǔn)－殘留小腸<1cm/kg＋結(jié)腸不全小腸越短，癥狀越重，越難代償術(shù)中精確測量殘留小腸長度－沿腸系膜緣測量據(jù)此，可判斷
3、預(yù)后永久性（難復(fù)性）SBS的評價指標(biāo)（1）根據(jù)殘留小腸及結(jié)腸完整性Messing（1999）、Crenn（2000）歸納成三種屬于不能代償?shù)腟BS類型：Ⅰ型：小腸<120cm（回腸造口）Ⅱ型：小腸<60cm（伴右半結(jié)腸缺失）Ⅲ型：小腸<30cm（結(jié)腸完整）MessingB.Gastroenterology1999;117:1043-50.SBS手術(shù)-要盡量保留結(jié)腸永久性（難復(fù)性）SBS的評價指標(biāo)（2）根據(jù)代償時間重癥SBS常需長期PN支持，不可能急于求成HPN>2年仍未代償，才屬難復(fù)性要有足夠的心理準(zhǔn)備，采取積極妥善的長期措施成功將出現(xiàn)在“再堅持一下的努力
4、之中”老年人的SBS（Nebraska,USA）SBS23例（70?92歲）病因－最多：腸血管性病變；其他：放射性腸炎、腫瘤…術(shù)后早期死亡率高（48%）生存者的代償能力差－殘留小腸<120cm者，均需長期PN支持治療ThompsonJS.NutrClinPract2002;17:110-23、“全合一”原則為保證合成代謝，必須同時提供所有營養(yǎng)素本例：在三升袋中，含有CHO、F、P、電解質(zhì)、維生素單瓶輸注－不符合規(guī)范4、低熱量供給基本熱量需求：20?25kcal/kg.d長期TPN者，不宜始終提供低熱量本例20kcal/kg.d（總量偏低）結(jié)果1、能量確實不
5、足由于在晚上輸注，有時次日下午會出現(xiàn)癥狀2、客觀帶來好處：肝功能始終正常5、營養(yǎng)素選擇本例經(jīng)驗1、糖脂混合能源，長期使用LCT，安全有效2、以復(fù)方氨基酸為氮源，不用白蛋白3、供其他所有營養(yǎng)素（electrolytes,trace,vitamins）適用于長期營養(yǎng)支持者6、導(dǎo)管并發(fā)癥：（1）感染導(dǎo)管感染發(fā)生率2％?5％/管·日（頻率：1次/20d）本例：①中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引出②加強導(dǎo)管護理③改變環(huán)境：導(dǎo)管感染率呈階梯樣減少ICU→病房→回家④封管術(shù)：有鑒別、治療作用避免50％的誤拔顯著降低導(dǎo)管感染率：5%→0.5%（/管·日）6、導(dǎo)管并發(fā)癥：（2）堵塞
6、連續(xù)使用>3個月管內(nèi)沉積堵塞率>90%導(dǎo)管清潔劑：0.5NNaOH再通暢率>90%導(dǎo)管壽命>2年/根需在指導(dǎo)下使用注射回抽保留2小時7、鼓勵攝食攝食使病人解除了心理障礙某些營養(yǎng)素可能會被吸收病人還殘留十二指腸和左半結(jié)腸攝食對腸屏障有保護作用難題：堿性消化液（未被中和）致肛周皮膚糜爛、疼痛8、個體化本例的成功，具有獨特的內(nèi)、外因素心理狀態(tài)極佳（個人及家庭）采用了優(yōu)化的一系列HPN治療方案有優(yōu)質(zhì)全套營養(yǎng)素制劑的長期贊助并非其他病人可復(fù)制，但從中可以看到所有措施體現(xiàn)了臨床營養(yǎng)的現(xiàn)代概念和規(guī)范，還有一定的創(chuàng)新類似報道需長期TPN者－實行HPN是減少并發(fā)癥的最佳措施
7、單中心研究報道－成人SBS24例實施HPN2?10+年病情穩(wěn)定很少HPN相關(guān)并發(fā)癥生活質(zhì)量好WinklerMF.JPEN2010;34:395-407難題依然存在肝功能衰竭和反復(fù)導(dǎo)管感染使HPN難維持需考慮小腸移植PironiLGut2011:80:17約15%常因反復(fù)感染、肝功能受損－實施PN極度困難，需小腸或肝腸聯(lián)合移植SteigerE.JPEN2007;31:326-33關(guān)于小腸移植指征－HPN失?。ǜ嗡ソ摺?yán)重感染、靜脈血栓….）約占SBS總數(shù)的15%MessingB（ESPEN2010）2009統(tǒng)計－小腸移植共2291例3年生存率66%Abu-E
8、lmagdK，AnnSurg2009;250:567術(shù)后移植排斥反
