CKD定義分類治療進(jìn)展.ppt

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1、CKD－MBD定義、分類、治療、進(jìn)展廣義的腎性骨病(Renalbonedisease)的定義腎臟病伴有GFR的部分或完全丟失腎小管功能缺陷如腎小管酸中毒發(fā)生骨病高尿鈣腎結(jié)石合并骨病腎病綜合征時(shí)發(fā)生的骨病狹義的腎性骨病定義僅指慢性腎功能衰竭（CFR）相關(guān)的代謝性骨病。根據(jù)骨組織學(xué)特點(diǎn)，分為高轉(zhuǎn)運(yùn)型、低轉(zhuǎn)運(yùn)型、混合型三種類型。2005年（K/DIGO）、2006年K／DOQI提出統(tǒng)一用語(yǔ)為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–hronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）。本課件重點(diǎn)討論CKD5期以及維持性血液透析治療的腎性骨病

2、。我國(guó)目前對(duì)CKD-MBD的治療現(xiàn)狀：很少早期監(jiān)測(cè)與治療，大多在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸　形）才開始使用活性VitD制劑；即使治療的，在治療方法、藥物劑量、療程上不規(guī)范；缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)（尤其是PTH等）血鈣、磷及CaXP過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生PTX未得到普病因及其發(fā)病機(jī)制一、維生素D代謝異常維生素D代謝途徑食物膽固醇脫氫7-脫氫膽固醇紫外線維生素D325-羥化酶25(OH)D31-α羥化酶1,25(OH)2D3(肝微粒體)(腎線粒體)維生素D在調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用通過(guò)維持正常的細(xì)胞外液鈣、磷水平，增加骨化部位鈣、磷濃度，促進(jìn)正常骨化直接作用于骨的有機(jī)質(zhì)如

3、膠原蛋白或其它非膠原蛋白的合成調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞（↑）和成骨細(xì)胞（↓）的活性（一）CKD體內(nèi)1,25(OH)2D3水平是降低的:腎實(shí)質(zhì)減少抑制了1,25(OH)2D3的合成磷潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成尿毒癥直接影響腎小管線粒體功能，腎小管（主要是遠(yuǎn)曲小管）線粒體1-?羥化酶合成減少，導(dǎo)致1,25(OH)2D3的生成減少相當(dāng)數(shù)量的尿毒癥病人25(OH)D3水平是降低的（?50nmol/L)，無(wú)論無(wú)論腎內(nèi)、腎外的1-?羥化酶都是底物依賴的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色（二）CKD病人存在著對(duì)1,25(OH)2D3抵抗研究表明，臨床上的維生素D缺乏及

4、組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)的骨軟化并不能被生理劑量的1,25(OH)2D3所逆轉(zhuǎn)，而超生理劑量的1,25(OH)2D3能夠改善臨床及生化指標(biāo)甲狀旁腺細(xì)胞胞漿維生素D受體數(shù)目下降，受體后水平的抵抗二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）磷潴留→血P↑血鈣↓PTH↑1,25(OH)2D3↓↓對(duì)甲狀旁腺分泌PTH的抑制作用下降↑甲狀旁腺細(xì)胞1,25(OH)2D3受體數(shù)目下降維生素D受體(VDR)密度和結(jié)合力的降低1,25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用，是通過(guò)與靶器官上1,25(OH)2D3受體結(jié)合才發(fā)揮基因調(diào)節(jié)作用，抑制PTH分泌。CRF時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞上VDR密度?，結(jié)合力?因此1,25(OH)2

5、D3對(duì)甲狀旁腺抑制作用?，PTH?PTH調(diào)節(jié)機(jī)制異常,鈣調(diào)定點(diǎn)上移鈣調(diào)定點(diǎn)指甲狀旁腺細(xì)胞分泌PTH為最大值的50%時(shí)相應(yīng)的細(xì)胞外液鈣離子濃度研究表明：甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體（CaR)表達(dá)減少導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞對(duì)細(xì)胞外液Ca2+反應(yīng)性改變即鈣調(diào)定點(diǎn)升高，是引起PTH過(guò)度分泌的重要因素。PTH對(duì)骨的作用使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，且通過(guò)激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解—破骨作用＞成骨作用：骨鈣減少使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成－－骨纖維化三、鋁中毒減少成骨細(xì)胞數(shù)目,使未成熟成骨細(xì)胞死亡或使已成熟的成骨細(xì)胞失活抑制1-α羥化酶活性，使1，25(OH)2D

6、3產(chǎn)生減少,抑制骨礦化使PTH活性下降四、與透析有關(guān)的因素透析技術(shù)及方式影響血鈣、磷水平，影響酸中毒的糾正透析膜的生物相容性影響免疫系統(tǒng)，影響骨祖細(xì)胞的活性透析改變了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的自然病程臨床表現(xiàn)可有或無(wú)，與腎功能損害程度不平行骨痛、關(guān)節(jié)不適、骨骼變形、骨折近端肌無(wú)力皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化分類及其診斷骨活檢是診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)骨活檢前作四環(huán)素標(biāo)記，以進(jìn)行骨組織學(xué)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)（四環(huán)素能在骨組織中沉積，能結(jié)合到新形成的骨內(nèi)并保持穩(wěn)定，通過(guò)熒光激發(fā)能進(jìn)行觀察測(cè)量）單劑量口服四環(huán)素法：四環(huán)素1gQDx1天中間間隔6-9天，再口服四環(huán)素1gQDx2天1-2天后作骨活檢腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

7、的組織形態(tài)學(xué)分類輕度骨損害型纖維性骨炎骨軟化混合性骨病骨再生不良CKD－MBD臨床（病理生理學(xué)）分類高轉(zhuǎn)化性骨?。褐咐^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的骨病，典型的組織形態(tài)學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎低轉(zhuǎn)化性骨?。喊ü窃偕涣?、骨軟化及與鋁中毒相關(guān)的骨病混合型（鋁中毒性）骨病：骨鋁染色陽(yáng)性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)??25%,BFR低于正常當(dāng)血鋁水平升高，鋁沉積于骨礦化前緣與類骨質(zhì)交界處，阻止正常骨礦物質(zhì)的沉積組織形態(tài)學(xué)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類?相關(guān)性病理生理學(xué)高轉(zhuǎn)化性骨病