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1、起搏心電圖分析浙江醫(yī)院心內(nèi)科陳建明2011.02.20內(nèi)容提要1.閱讀起搏心電圖的一些基本概念2.識(shí)別起搏器的不同工作模式3.了解不同起搏部位的心電圖4.部分起搏器特殊功能的心電圖表現(xiàn)5.起搏器與自身心律相作用產(chǎn)生的心電圖變化6.起搏系統(tǒng)故障的心電圖表現(xiàn)起搏心電圖概念?起搏心電圖是指植入人工心臟起搏器后記錄到的體表心電圖,是反映起搏器的功能和工作狀態(tài)、診斷其有無(wú)故障發(fā)生的最基本,也是最重要的手段之一。?起搏器植入后的心電圖不同于一般的心電圖,除患者自身所具有的心律失常外,由于起搏器的介入使心電圖
2、變得更為復(fù)雜化。?應(yīng)當(dāng)了解,不同類(lèi)型的起搏器有其特殊的基本工作模式,同一類(lèi)型起搏器也可程控為不同的工作模式,而同一種工作模式又可設(shè)置不同的工作參數(shù),這些都構(gòu)成了起搏心電圖的復(fù)雜和多變性。閱讀起搏心電圖的一些基本概念起搏刺激信號(hào)起搏心電圖與普通心電圖最大的不同之處是增加了一個(gè)刺激信號(hào),分析起搏心電圖的第一步就是辨認(rèn)識(shí)別起搏刺激脈沖的存在。刺激信號(hào)是人工心臟起搏器發(fā)放的電刺激脈沖在心電圖上的具體反應(yīng)。又稱(chēng)釘樣標(biāo)志。起搏脈沖信號(hào)是識(shí)別起搏心電圖的重要依據(jù),可以確定起搏頻率,判斷起搏是否有效等。單極起搏
3、與雙極起搏單極起搏雙極起搏單極起搏與雙極起搏心室單極起搏心室雙極起搏心房單極起搏心房雙極起搏起搏間期和起搏逸搏間期?兩次連續(xù)的起搏信號(hào)間的間期稱(chēng)為起搏間期?起搏心電圖中,自身的心電活動(dòng)與其后的起搏信號(hào)之間的間期稱(chēng)為起搏逸搏間期起搏間期逸搏間期起搏融合波由于植入起搏器的患者常常有自身心律,而自身心律可以與起搏節(jié)律發(fā)生干擾,從而產(chǎn)生心臟除極的融合波和假性融合波。當(dāng)心肌的一部分被自身節(jié)律控制,另一部分被起搏節(jié)律所激動(dòng)時(shí),便形成了融合波,這種融合是心肌的兩個(gè)激動(dòng)在時(shí)間上和空間上的融合,又稱(chēng)真性融合波,以
4、室性融合波多見(jiàn)。根據(jù)自身和起搏成分所占比例不一,同一幅心電圖上可有融合程度不一多種形態(tài)的融合波起搏融合波起搏融合波起搏器感知功能?感知功能是起搏器的另一個(gè)最基本、最重要的功能。分析感知功能是起搏心電圖分析中的一個(gè)重要內(nèi)容,起搏心電圖可以評(píng)價(jià)起搏器感知功能是否正常。?所謂感知功能是指起搏器對(duì)一定振幅的自身心電活動(dòng)進(jìn)行檢測(cè),并作出相應(yīng)反應(yīng)的能力。反應(yīng)的形式有兩種北美和英國(guó)起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔對(duì)感知程控特點(diǎn)抗快速心率的反應(yīng)失常功能P:頻率和/或V:心室V:心室T:觸
5、發(fā)P:起搏輸出程控M:頻率、輸出、S:休克電擊A:心房A:心房I:抑制靈敏度、方式(轉(zhuǎn)復(fù)/除顫)等多項(xiàng)程控D:雙(A+V)D:雙(A+V)D:雙(T+I)C:通訊遙測(cè)D:雙(P+S)O:無(wú)O:無(wú)O:無(wú)R:頻率調(diào)整O:無(wú)S:單S:單O:無(wú)(A或V)(A或V)識(shí)別起搏器的不同工作模式起搏器工作模式常用模式:?單腔模式:AOO,VOO,VVI,AAI?雙腔模式:DDD,VDD,DVI?帶頻率應(yīng)答的模式:AAIR,VVIR,DDDRAOO起搏心電圖AAI起搏心電圖AAT起搏心電圖不感知不感知VOO/60
6、VVI起搏心電圖VVI/60DDD起搏器可有多種工作模式DVIVAT?AAIDDD起搏器工作模式(1)心房感知心室起搏DDD/60/120雙腔起搏器工作模式(2)DDD/60/120心房起搏心室起搏雙腔起搏器工作模式(3)心房起搏心室感知DDD/60/120雙腔起搏器工作模式(4)DDD/60/120心房感知心室感知了解不同起搏部位的心電圖不同部位心室起搏心電圖?右室起搏:?右室心尖——電軸左偏+LBBB?右室流出道——電軸不偏或右偏+LBBB?左室起搏:RBBB右心室心尖部起搏電軸左偏LBBB
7、圖形最常見(jiàn),左束支阻滯(LBBB)額面心電軸顯著左偏(LAD)的QRS-T波群右心室流出道起搏電軸右偏LBBB圖形胸前導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型流出道起搏心室除極方向是從上向下,除極電軸不偏或輕度右偏肢體ECG表現(xiàn)為II、III、aVF的QRS波形呈單相高幅R波左心室起搏心電圖RBBB圖形左室(側(cè)靜脈)起搏心電圖,表現(xiàn)為I、aVL導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn)到負(fù)向的S波,III導(dǎo)聯(lián)上多為正向的R波,胸前導(dǎo)聯(lián)呈RBBB型雙心室起搏心電圖左右室室側(cè)心靜尖脈與I導(dǎo)聯(lián)的主波向下的S波,II、III和aVF導(dǎo)
8、聯(lián)呈向下的S波,II和III導(dǎo)聯(lián)的S波是基本相等的,V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為典型的RBBB形態(tài)起搏系統(tǒng)故障的心電圖表現(xiàn)起搏系統(tǒng)故障常見(jiàn)表現(xiàn):常見(jiàn)原因有:1.無(wú)輸出1.起搏閾值改變2.起搏器感知障礙2.失奪獲3.電極導(dǎo)管脫位3.感知不良4.與起搏器聯(lián)接的電極4.感知過(guò)度導(dǎo)線斷裂5.起搏器電池耗竭5.起搏頻率異常無(wú)奪獲表現(xiàn)?起搏標(biāo)記后無(wú)除極跡象奪獲丟失雙腔起搏心房起搏p波不明顯,第三個(gè)心室起搏信號(hào)后無(wú)心室?jiàn)Z獲起搏類(lèi)型?起搏模式?診斷?植入VVI起搏器多年未行起搏器檢查上圖:部分起搏信號(hào)未能奪獲心室下圖:全部起