咯血的介入治療.ppt

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1、肺結(jié)核咯血的介入治療北京老年醫(yī)院程鋼丁明超呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達(dá)60%～80%。常見病因肺結(jié)核---52.9%支氣管擴(kuò)張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%肺結(jié)核患者咯血發(fā)生率約為17.5%～43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。一、概述肺組織結(jié)核、炎癥刺激充血滲出增生修復(fù)血管擴(kuò)張變性壞死血管增長和再生空洞干酪壞死物、鈣化反復(fù)炎癥刺激脫落血管瘤曲菌球血管發(fā)生器質(zhì)性改變支氣管擴(kuò)張56%炎癥刺激、外力牽拉、血管壓力升高等咯血肺結(jié)核致咯血的原因咯血量較大易反復(fù)多支

2、病變血管：支氣管動脈、肋間動脈、食管固有動脈、胸廓內(nèi)動脈發(fā)病年齡分布區(qū)間大內(nèi)、外科療效的有限性結(jié)核咯血的特點內(nèi)科止血治療、抗結(jié)核治療–小量咯血可外科血管結(jié)扎、切除術(shù)–受患者限制、風(fēng)險高支氣管動脈栓塞術(shù)–即刻止血效果良好、風(fēng)險小結(jié)核咯血的治療方法急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者反復(fù)中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結(jié)核引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應(yīng)癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者二、支氣管動脈栓塞Bronchialarterye

3、mbolizationBAE適應(yīng)癥禁忌癥有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進(jìn)者術(shù)前準(zhǔn)備了解患者病史、相關(guān)影像學(xué)檢查，對患者進(jìn)行體格檢查。向患者家屬說明手術(shù)目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及自費(fèi)協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、肝、腎功能碘過敏試驗、利多卡因過敏試驗。穿刺區(qū)備皮。術(shù)前器械準(zhǔn)備。操作方法常規(guī)雙側(cè)股動脈區(qū)域消毒并鋪巾穿刺側(cè)股動脈周圍局部麻醉采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管將導(dǎo)管送入胸主動脈，尋找支氣管動脈（第5、6胸椎水平）、肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈；分

4、別進(jìn)行造影，明確病變血管分析病變血管情況，預(yù)估栓塞風(fēng)險，選擇合適栓塞劑及術(shù)式在電視屏幕動態(tài)監(jiān)護(hù)下行栓塞術(shù)。直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內(nèi)呈片狀、點狀出血病灶。空洞內(nèi)造影劑滯留。同葉、同側(cè)支氣管腔內(nèi)造影劑涂抹。病變血管造影征象間接出血征象：支氣管動脈擴(kuò)張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動脈瘤樣擴(kuò)張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò)肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血異常血管網(wǎng)迂曲擴(kuò)張多支血管同病區(qū)供血B-PAI-PA分流肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血插管方式選擇支氣管動脈或肋間動脈有脊髓動脈共干者，嚴(yán)格采用

5、2.7F同軸微導(dǎo)管超選擇性病變動脈分支插管栓塞；未見明確危險動脈共干，病變血管位于遠(yuǎn)端，且病變血管范圍局限者，采用同軸微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)或選擇性支氣管動脈插管栓塞；未見明確危險動脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性支氣管動脈插管栓塞。栓塞劑的選擇明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，KMG微球，長效栓塞劑，顆粒大小500～700μm彈簧栓子，永久栓塞劑栓塞策略分析栓塞水平對栓塞效果影響毛細(xì)血管水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死小動脈水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死主干栓塞…其分支血壓馬上降低

6、，側(cè)枝循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死栓塞策略支氣管動脈…末梢栓塞及主干栓塞肋間動脈…局部栓塞或主干栓塞胸廓內(nèi)動脈…局部栓塞末梢血管栓塞病例微球栓塞前微球栓塞后逐級、分次栓塞肋間動脈栓塞時，一定要注意脊髓動脈，一旦發(fā)現(xiàn)必須行超選擇栓塞術(shù)，尤其4-6肋間動脈為危險動脈。療效評價我院近5年579例患者，即刻止血率98.9%，中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率14.3%，總復(fù)發(fā)率為15.4%；低于文獻(xiàn)報道。本院肺結(jié)核死因中，開展栓塞介入治療前，大咯血致死率占19.7％，居死因第二位，開展栓塞介入治療后，現(xiàn)已降到0.33％。經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)已經(jīng)成為咯血治療的首選手段。手術(shù)并發(fā)癥常見并發(fā)癥為栓

7、塞反應(yīng)：胸痛、胸悶和低熱等少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等三、療效影響分析術(shù)式影響分析復(fù)發(fā)率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）近期中遠(yuǎn)期栓塞反應(yīng)脊髓損傷、異位栓塞選擇性插管1.88.1520.17超選擇性插管0.66.2370術(shù)式選擇可以提高近期療效，但對遠(yuǎn)期療效無明顯提高。超選擇性栓塞可降低栓塞反應(yīng)發(fā)生幾率，而且可有效降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。栓塞劑影響分析組別復(fù)發(fā)≤2個月2～6個月6～16個月復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)GS（例）846739828PVA聯(lián)GS（例）136036233KMG聯(lián)GS（例）137235232三組復(fù)發(fā)情況比較：≤2

8、個月χ2=6.48,P＜0.05；2～6個月χ2=7