咯血介入治療ppt課件.ppt

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1、咯血的介入治療1呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。常見病因：約100種肺結(jié)核---38%支氣管擴張---30%肺癌---9%慢性肺部炎癥和肺膿腫---9%2雙重血供肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織3肺循環(huán)起源于右心室動脈圓錐，供應(yīng)肺臟95%的血供，為低壓系統(tǒng)。4支氣管動脈多數(shù)由胸主動脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營養(yǎng)血管，向肺提供5

2、%的血液。5介入治療咯血的理論基礎(chǔ)由于肺接受雙重供血，支氣管動脈栓塞后不會引起肺壞死。咯血來源于肺內(nèi)體循環(huán)者占95%～99%，其中來自支氣管動脈者占90%～92%，因此，選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)是治療大咯血的有效方法。6咯血的治療序貫治療個體化治療內(nèi)科治療介入治療外科治療7支氣管動脈栓塞術(shù)1974年法國學(xué)者Remy首先應(yīng)用支氣管動脈栓塞術(shù)（Bronchialarteryembolization，BAE）治療大咯血成功。人們已逐漸開始并不斷增多利用BAE治療大咯血，并取得較為滿意效果。綜合國內(nèi)外報道資料，BAE的技術(shù)成功率為95%-100%，急

3、性大咯血的有效率73%-98%（術(shù)后觀察1天-30天），中-遠(yuǎn)期（1個月-46個月），復(fù)發(fā)出血率10-52%。8適應(yīng)證急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者反復(fù)中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結(jié)核引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應(yīng)癥。9禁忌癥有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者10CTA對術(shù)前明確病灶責(zé)任供血的支氣管動脈的走形及分布非常重

4、要。11支氣管動脈解剖起始部位：絕大多數(shù)開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側(cè)壁。右側(cè)支氣管動脈起源于右側(cè)肋間動脈（44.9%）主動脈降部（30.6%）主動脈弓（14.3%）右鎖骨下動脈（10.2%）左側(cè)支氣管動脈主要起源于主動脈降部（86.5%）主動脈弓（10.9%）。此外支氣管動脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動脈，心包膈動脈，膈下動脈，腹主動脈，甚至冠狀動脈等。12支氣管動脈的類型和數(shù)目：支氣管動脈干直徑１－２㎜，一般為２－４支，Cauldwell根據(jù)150例尸檢資料，將支氣管動脈分為９型：１型：右１支左２支（40.

5、6%）２型：右１支左１支（21.3%）３型：右２支左２支（20.6%）４型：右２支左１支（9.75%）５型：右１支左３支（4%）６型：右２支左３支（2%）７型：右３支左２支（0.6%）８型：右１支左４支（0.6%）９型：右４支左１支（0.6%）支氣管動脈解剖變異較大13支氣管動脈的走形和分布支氣管動脈自體循環(huán)大動脈發(fā)出以后都位于氣管、支氣管背側(cè)，穿行于同側(cè)迷走神經(jīng)各分支組成的復(fù)雜的肺神經(jīng)叢中，沿兩側(cè)支氣管進入肺門。另外亦有分支到食管中段、氣管及支氣管旁淋巴結(jié)、肺間質(zhì)淋巴結(jié)等，脊髓前、后動脈均可能起源于肋間動脈或與肋間支氣管動脈共干。14支氣

6、管動脈造影（BAG）直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。但顯示率不高，為2%--24%。肺內(nèi)呈片狀、點狀出血病灶。空洞內(nèi)造影劑滯留。同葉、同側(cè)支氣管腔內(nèi)造影劑涂抹。15間接出血征象：支氣管動脈擴張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò)肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血16異常血管網(wǎng)迂曲擴張多支血管同病區(qū)供血B-PA17栓塞劑的選擇明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，彈簧圈，永久栓塞劑栓塞材料的正確選擇對降低B

7、AE術(shù)后復(fù)發(fā)率，有重要的影響。18術(shù)中注意事項1.盡可能探明供血動脈條數(shù)，予以栓塞；2.每次動脈栓塞時應(yīng)及時造影，隨時調(diào)整導(dǎo)管頭的位置；3.肋間動脈栓塞時，一定要注意脊髓動脈，一旦發(fā)現(xiàn)必須行超選擇栓塞術(shù)，尤其4-6肋間動脈為危險動脈。4.在支氣管動脈-肺動脈分流時慎用明膠海綿顆粒栓塞，以防止細(xì)小海綿段隨肺動脈循環(huán)流入肺內(nèi)，造成肺梗塞，此時采用明膠海綿條栓塞則較安全。19術(shù)后并發(fā)癥1.常見并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)：胸痛、胸悶和低熱等。2.少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞、造影劑過敏等。3.術(shù)后咯血復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)出血率10-52%。2

8、0關(guān)于咯血的側(cè)支血管?支氣管動脈以外的側(cè)支供血?病變附近新側(cè)支建立?肺循環(huán)參與病變的血液供應(yīng)21其它因素?全身因素：如凝血機能障礙（廣泛滲血），肺出血-腎炎綜合征等。?病理因素：