面肌痙攣的外科治療.ppt

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1、面肌痙攣的外科治療神經(jīng)外科曾令勇面肌痙攣(hemifacialspasmHFS)是多種原因?qū)е旅嫔窠?jīng)異位沖動(dòng)發(fā)放，引起陣發(fā)性,半側(cè)面部肌肉不自主抽搐，發(fā)病時(shí)影響患者容貌，給患者身心造成較大痛苦的一類疾病.一、發(fā)病病因1、微血管壓迫目前認(rèn)為引起痙攣的原因大部分為搏動(dòng)性血管壓迫面神經(jīng)根出腦干區(qū)（rootexitzone,REZ），形成局部脫髓鞘、神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)（短路）、過度興奮所致。2、炎癥各種炎癥引起的蛛網(wǎng)膜粘連、壓迫包裹局部神經(jīng)、面神經(jīng)炎后遺癥。3腫瘤橋小腦角區(qū)腫瘤壓迫神經(jīng)少見。二、病理生理存在兩種假說：(1)血管壓迫面神經(jīng)后髓鞘受損，神經(jīng)纖維間形

2、成跨突觸傳遞而產(chǎn)生異位沖動(dòng)。(2)血管壓迫類似于“點(diǎn)燃”機(jī)制，導(dǎo)致面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核興奮性增高。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核興奮性增高可能是HFS發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ)。三、解剖學(xué)基礎(chǔ)Rhoton將CPA區(qū)血管神經(jīng)復(fù)合體分為上、中、下三對(duì)血管神經(jīng)復(fù)合體:1、上血管神經(jīng)復(fù)合體三叉神經(jīng)和相關(guān)的小腦上動(dòng)脈(superiorcerebellaratery，SCA)及中腦、中腦小腦裂、小腦上腳、小腦幕下表面。2、中血管神經(jīng)復(fù)合體面聽神經(jīng)和相關(guān)的小腦前下動(dòng)脈(anteriorcerebellaratery，AICA)及橋腦、小腦中腳、橋腦小腦裂、小腦巖骨面。3、

3、下血管神經(jīng)復(fù)合體舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)和小腦后下動(dòng)脈(posteroinferiorcerebellarartery，PICA)及延髓、小腦下腳、延髓小腦裂、小腦枕下部等。張慶華，張莉等應(yīng)用15具經(jīng)10％甲醛充分固定并灌有乳膠的國人成人頭顱濕標(biāo)本，經(jīng)枕下外側(cè)小腦絨球下方入路，在4～25倍手術(shù)顯微鏡下對(duì)CPA區(qū)中血管神經(jīng)復(fù)合體逐層解剖，觀察，測量及照相。為我們提供了有價(jià)值的直觀圖像。并詳細(xì)描述了中血管神經(jīng)復(fù)合體中面神經(jīng)與小腦前下動(dòng)脈（AICA）的復(fù)雜關(guān)系。四、臨床表現(xiàn)1、一般情況中年后起病，絕大多數(shù)為單側(cè)，右側(cè)稍多。男女無差別或女性稍多。

4、2、癥狀典型的面肌痙攣首先從眼輪匝肌開始，逐步向下發(fā)展波及整個(gè)半側(cè)面部。表現(xiàn)為陣發(fā)性半側(cè)面部肌肉不自主抽搐，發(fā)病時(shí)影響患者容貌，給患者身心造成較大痛苦。重者出現(xiàn)眼裂變小，口角想病側(cè)歪斜，波及鐙骨肌時(shí)可發(fā)生耳鳴。3、體征肉眼可見的抽動(dòng)等，多無其他明顯陽性體征。面肌痙攣的程度判定0級(jí)：無痙攣；I級(jí)：外部刺激瞬目運(yùn)動(dòng)增多；II級(jí)：瞼肌面肌輕度顫動(dòng)，無功能障礙；III級(jí)：明顯痙攣，輕度功能障礙；IV級(jí)：嚴(yán)重痙攣及功能障礙，影響工作和生活上述分級(jí)亦可用于治療后的療效評(píng)估五、鑒別診斷1、單純眼瞼痙攣癥2、舞蹈病及手足徐動(dòng)癥3、癥狀性面部痙攣、局限性癲癇等六、面肌

5、痙攣患者的檢查及術(shù)前評(píng)估1、檢查用磁共振斷層血管成像（MRTA）技術(shù)對(duì)面肌痙攣者進(jìn)行面神經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)面神經(jīng)REZ附近存在迂曲的血管壓迫神經(jīng)。其敏感性為94.3%，特異性為94.1%。2、Hosoya評(píng)分MR不同掃描體位面神經(jīng)Hosoya與改良Hosoya評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表評(píng)分大于或等于1.5有絕對(duì)手術(shù)指征MR體位及評(píng)分Hosoya標(biāo)準(zhǔn)改良Hosoya標(biāo)準(zhǔn)軸面1.0血管位于腦橋外側(cè)緣內(nèi)側(cè)血管位于腦橋外側(cè)緣內(nèi)側(cè)或騎跨于面神經(jīng)根部0.5血管與腦橋外緣相接觸血管與腦橋外緣或面神經(jīng)根部相接觸0.0未發(fā)現(xiàn)血管未發(fā)現(xiàn)血管冠狀面1.0血管使橋腦變形血管使橋腦變形或從面神

6、經(jīng)根部跨過0.5血管與橋腦下緣接觸血管與橋腦下緣接觸或經(jīng)過面神經(jīng)根部0.0未發(fā)現(xiàn)血管未發(fā)現(xiàn)血管七、治療1、內(nèi)科治療本病一般內(nèi)科治療無效?？诜嚎R西平0.1~~0.2ｔｉｄ肉毒毒素治療：行局部肌肉多點(diǎn)注射應(yīng)用鏈霉素莖乳孔封閉治療面肌痙：采用莖乳孔穿刺成功后，注入溶于2％利多卡因2ml內(nèi)的鏈霉素1g。針灸、理療。2、外科治療Campbell等1947年首先報(bào)道顯微血管減壓術(shù)（microvasculardecompressionMVD）治療面肌痙攣。1976年Jannetta等正式提出MVD的概念。1984年中日友好醫(yī)院左煥琮等率先在國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)。（

7、1）經(jīng)典MVD手術(shù)全麻下手術(shù)，參照J(rèn)annetta所描述的方法。整個(gè)顯微手術(shù)過程用錄像記錄，以便日后分析。患者在全麻下作耳后發(fā)際內(nèi)切口，長約5cm，骨窗擴(kuò)大到3-4cm，外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣，上達(dá)橫竇，硬膜“⊥”形切開，縫合懸吊在骨窗上緣。術(shù)中不使用固定式腦牽開器，用2mmFukushima式顯微吸引器緩慢吸除腦脊液，從后顱窩底面輕抬起小腦，銳性剪開小腦延髓外側(cè)池蛛網(wǎng)膜，沿后組顱神經(jīng)向前，抬起Luschka孔脈絡(luò)叢上方的小腦絨球小結(jié)葉，在聽神經(jīng)的腹外側(cè)顯露面神經(jīng)REZ；若遇絨球小結(jié)葉發(fā)達(dá)，阻擋操作視野時(shí)則應(yīng)切除此部分小腦組織，以避免過度牽拉。仔細(xì)尋找壓迫

8、面神經(jīng)REZ的血管袢，若抬起此血管袢見腦干面神經(jīng)根部明顯血管壓跡，則可確認(rèn)此為責(zé)任血管（Offendingv