頭暈、腦供血不足(1).ppt

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1、頭暈/眩暈與“腦缺血或腦供血不足”——神經(jīng)科醫(yī)生的某些診斷誤區(qū)引言頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性和中樞性中樞性在病因中所占的比例不足10％，作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少而目前在神經(jīng)科就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致，而這些被誤診的患者多數(shù)是焦慮/抑郁所致或伴隨明顯的焦慮抑郁診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診后循環(huán)缺血(PCI)認(rèn)識(shí)的歷史70年代明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗

2、死兩種形式1990年美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI2000年Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血頸動(dòng)脈供血不足(carotidinsufficiency)腦供血不足(cerebrovascularinsufficiency)椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)19911950年我國(guó)仍將之定義為既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)后循環(huán)缺血的范圍后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后循環(huán)腦梗死號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)2006年中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志VBI

3、與PCI的不同之處椎基底動(dòng)脈供血不足×(VBI)后循環(huán)缺血(PCI)缺血性頭暈/眩暈×后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死診斷腦缺血/腦供血不足證據(jù)的剖析1234經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)被誤用和濫用觀念的落后與概念的混亂臆斷某些異常檢查結(jié)果與頭暈/眩暈之間的關(guān)系重輔助檢查而輕問診TCD神經(jīng)科門診內(nèi)科門診椎基底動(dòng)脈供血不足頭暈或眩暈輔助檢查TCD被濫用和誤用在神經(jīng)科被誤用和濫用的檢查方法之最就是經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）而TCD在中國(guó)所犯最嚴(yán)重的錯(cuò)誤也是根據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”的診斷門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當(dāng)一部分是做過TCD的TCD被濫用和誤用病人常常已經(jīng)被頭暈

4、/眩暈折磨很久了，就診時(shí)坐下的第一句話是“大夫我頭暈”，第二句話是“我有腦供血不足”。然后就會(huì)從包里拿出TCD診斷報(bào)告，上面往往赫然寫著“椎基底動(dòng)脈供血不足”，有了這樣的診斷報(bào)告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我頭暈大夫，我有腦供血不足TCD被濫用和誤用Q：TCD能診斷腦供血不足嗎？A：不能但麻煩的是：有很多神經(jīng)科醫(yī)生不知道TCD不能診斷腦供血不足，看到這樣報(bào)告就認(rèn)為TCD能夠診斷腦供血不足更嚴(yán)重的是寫腦供血不足TCD報(bào)告的操作者不懂TCD是不能診斷腦供血不足的，如果知道的話這個(gè)技術(shù)員就不會(huì)這樣下診斷了TCD簡(jiǎn)介TCD是通過超聲檢測(cè)到在血管中流動(dòng)的血流，通過計(jì)算接收

5、超聲波和發(fā)射超聲波之間的頻移，知道血液流動(dòng)的速度1982年,挪威學(xué)者RuneAaslid發(fā)現(xiàn)2MHz的低頻超聲聲束可以穿透顱骨較薄的部位進(jìn)入顱腔脈沖多普勒距離選通使血管定位成為可能TCD的臨床應(yīng)用或臨床意義無(wú)缺血癥狀高危病人腦動(dòng)脈狹窄的篩查缺血性卒中/TIA的病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷危重病人監(jiān)護(hù)顱腦外傷、SAH、顱內(nèi)壓增高、腦死亡術(shù)中或CAS監(jiān)測(cè)急性溶栓病人的腦血流監(jiān)測(cè)增強(qiáng)溶栓效果應(yīng)用TCD進(jìn)行臨床研究的價(jià)值大量文章發(fā)表在國(guó)際卒中雜志：Stroke還有很多文章發(fā)表在神經(jīng)科雜志：NeurologyBrainAnalsofNeurologyNewEnglandJournal

6、ofMedicine從1994年1月-2009年1月(15年期間),CHKD可以查到的TCD診斷椎基底動(dòng)脈供血不足的文章有430篇我國(guó)TCD應(yīng)用情況八十年代末TCD開始在我國(guó)臨床應(yīng)用十幾年過去了,在我國(guó)大部分地方，臨床醫(yī)生常?？吹降倪€是這樣的TCD報(bào)告：血流速度增快提示腦動(dòng)脈痙攣血流速度減慢提示腦供血不足:TCD到底能不能診斷腦供血不足？血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對(duì)血流速度減慢＝腦供血不足？至少模糊了三個(gè)概念：動(dòng)脈內(nèi)血流速度動(dòng)脈內(nèi)血流量腦血流量血流速度不等同于通過血管的血流量血流速度=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)的距離(cm/s)通過血管的血流量=單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞流動(dòng)

7、的體積(ml/s)≠在血管管徑不變的情況下，血流速度與血流量成正比血流速度快——血流量大血流速度慢——血流量小未知血管截面積的情況下，血流速度不能反應(yīng)血流量血流速度通過血管的血流量支架支架前支架后難道流過該動(dòng)脈的血流量反而減少？面積速度面積速度一條動(dòng)脈內(nèi)的血流量不能代表供應(yīng)該區(qū)域的腦血流量腦血流量下降可以通過以下檢查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET動(dòng)脈內(nèi)的血流量下降,未必說明該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域一定腦血流量下降≠通過血管的血流量不等同于腦血流量通過血管的血流量腦血流量DSA(數(shù)字減影血管造影)TCD右大腦中動(dòng)脈(RICA)閉塞面積不變,速度流