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1、教學(xué)查房之食管裂孔疝hiatalhernia定義Definition食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病概述食管裂孔疝是膈疝中最常見(jiàn)者，達(dá)90%以上食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性發(fā)病原因先天性：膈肌食管裂孔的發(fā)育不良和先天性短食管后天性：主要與肥胖以及其他慢性引起腹腔壓力長(zhǎng)期增高有關(guān)。各種食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導(dǎo)致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產(chǎn)生食管裂孔疝；另外，創(chuàng)傷
2、性裂孔疝也有發(fā)生發(fā)病機(jī)制膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門(mén)或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變分型-食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內(nèi)容物多寡Ⅰ型：滑動(dòng)型食管裂孔疝（最常見(jiàn)，約占70%左右）Ⅱ型：食管旁疝（較少見(jiàn)，僅占5%～20%）Ⅲ型：混合型食管裂孔疝（此型最少見(jiàn)，約占5%）分型-病理和X線H0：未見(jiàn)裂孔疝但有典型的反流癥狀或食管黏膜損傷H1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃連接處和近側(cè)胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常無(wú)
3、癥狀H2（II型疝或裂孔旁疝）：少見(jiàn)。胃底或胃體經(jīng)食管前面薄弱處疝入胸腔。胃食管返流較少，可產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥H3（I,II型混合）：食管胃連接處及大部分胃疝入胸腔H4（IV型疝）：除胃外，尚有結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜等疝入胸腔，大多有食管炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分為4種類型：無(wú)癥狀：多為小型疝輕度癥狀：較小的I,II型疝可見(jiàn)典型的反流癥狀：胸骨后燒心和反流并發(fā)癥狀：吞咽梗阻、出血、胃腸扭轉(zhuǎn)和嵌頓引起的梗阻、穿孔和反流引起的氣管及肺部炎癥診斷臨床癥狀體格檢查胃鏡X線消化道鋇餐造影其他：食道測(cè)酸、測(cè)壓的檢查，超聲及
4、CT掃描并不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現(xiàn)的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動(dòng)性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎治療無(wú)癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療內(nèi)科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，可以考慮手術(shù)治療外科治療主要的目的是修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術(shù)內(nèi)科治療適用于小型滑疝及反流癥狀輕者減肥，不飽食，睡覺(jué)宜頭高位及右側(cè)臥位避免應(yīng)用降低LES壓力的藥物，
5、如茶堿、嗎啡、抗膽堿藥及鈣離子通道阻滯劑抗酸及保護(hù)胃黏膜藥：氫氧化鋁等抑酸劑的應(yīng)用：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑手術(shù)治療手術(shù)指征：II，III，IV型疝，不管癥狀如何，主張?jiān)缡中g(shù)有嚴(yán)重的反流性食管炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療6月以上無(wú)效者已有并發(fā)癥者：如出血、梗阻、狹窄、嵌頓和穿孔重度Barrett食管或疑有惡變者手術(shù)方法手術(shù)治療可選擇開(kāi)胸手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：1.縮小食管裂孔口徑；2.切除疝囊并恢復(fù)腹段食管正常位置；3.按需加行抗返流術(shù)等腹腔鏡手術(shù)手術(shù)過(guò)程中只需重建(不需切除)、圖像放大、
6、光照良好、可在狹小間隙內(nèi)操作以及術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)裂孔疝關(guān)閉或修補(bǔ)食管裂孔方法：合成補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔缺損，或單純縫線關(guān)閉缺損合成補(bǔ)片的應(yīng)用顯著降低了食管裂孔疝的復(fù)發(fā)比率但出現(xiàn)了一些新的與補(bǔ)片應(yīng)用相關(guān)的并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)操作全麻下建立氣腹，氣腹壓力在9.02～10.53Kpa。經(jīng)臍上緣戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下和劍突下戳孔為主操作孔，左腋前線肋緣下和右鎖骨中線肋緣下戳孔為輔助操作孔。鈦夾處理夾閉胃短動(dòng)脈，并用超聲刀離斷，游離胃底至左膈肌腳。無(wú)損傷鉗牽出疝入胸腔的胃組織，打開(kāi)小網(wǎng)膜
7、和膈食管筋膜，顯露食管裂孔?？p合左右膈肌腳，縮小食管裂孔。然后再行部分胃底折疊術(shù)?？狗戳餍g(shù)式nissen術(shù)抗反流術(shù)式Toupet術(shù)抗反流術(shù)式Belsey4手術(shù)抗反流術(shù)式Dor術(shù)預(yù)后外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀，食管裂孔疝的大小，患者的心理狀態(tài)及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)積累對(duì)患者進(jìn)行“個(gè)體化”的綜合評(píng)估手術(shù)死亡率<1%食管裂孔疝手術(shù)預(yù)后大多良好，癥狀改善術(shù)后復(fù)發(fā)率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在0.98%～16.8％左右不等Thanks!此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)與我聯(lián)系刪除！
