《食管裂孔疝》ppt課件

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1、食管裂孔疝的腹腔鏡治療食管裂孔疝EsophagealHiatalHernia是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。是膈疝中最常見者，達(dá)90%以上；常伴有胃食管反流性疾病（GERD），但常因無癥狀或癥狀輕微而被忽視。食管裂孔疝病因1.食管發(fā)育不全的先天因素。2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。5.創(chuàng)傷性裂孔疝。臨

2、床表現(xiàn)1.胃食管反流癥狀表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。臨床表現(xiàn)2.并發(fā)癥（1）出血裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。疝入的胃和腸發(fā)生潰瘍可致嘔血和黑便。（2）反流性食管狹窄在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛

3、伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。3.疝囊壓迫癥狀當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔時，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。食管裂孔疝可分為四型：食管裂孔疝分型Ⅰ滑動性食管裂孔疝最常見約85%~95%。II食管旁裂孔疝II、III共5%~15%Ⅲ混合型食管裂孔疝II、III共5%~15%Ⅳ巨大型食管裂孔疝最少見診斷由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難。對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關(guān)的可疑患者應(yīng)予以重視，確診需要借助一些器

4、械檢查。食管、胃鋇餐造影是診斷和制定治療方案的最佳檢查。建議所有患者行胃鏡檢查評估是否有上消化道潰瘍、食管炎、胃炎或者腫瘤。手術(shù)前檢查及準(zhǔn)備胃鏡所見鋇餐所見CT掃描可以明確診斷，但并非術(shù)前常規(guī)。24小時食管PH監(jiān)測和食管測壓有一定幫助，但亦非常規(guī)。實(shí)際上大多數(shù)患者都是因?yàn)橛邪Y狀（尤其是GERD）而做檢查時被發(fā)現(xiàn)的。亦有部分患者因?yàn)樾夭總?cè)位X線片發(fā)現(xiàn)心包后有氣泡影而被診斷。手術(shù)前檢查及準(zhǔn)備食管裂孔疝的手術(shù)治療傳統(tǒng)的手術(shù)方式：經(jīng)胸經(jīng)腹的Nissen、Toupet、Hill、Dor等各類手術(shù)。微創(chuàng)的手術(shù)方式：腹腔鏡食管裂孔疝修

5、補(bǔ)術(shù)。它們都實(shí)際上包括兩部份：食管裂孔的整形和胃底折疊術(shù)，后者是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)開腹或開胸完成，病變位于胸腹聯(lián)合處，暴露十分困難，創(chuàng)傷較大，對患者的心肺功能及術(shù)后恢復(fù)影響較大。腔鏡手術(shù)深入腹腔狹小間隙，通過視頻放大清晰顯露病變部位細(xì)微精準(zhǔn)操作，創(chuàng)傷小、出血少、生理影響低，恢復(fù)快無張力修補(bǔ)更符合解剖及生理學(xué)特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率最低目前傾向于選擇腹腔鏡無張力修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)方式的選擇對于食管裂孔疝的腹腔鏡下無張力修補(bǔ)：我們于2009年開展了食管裂孔疝的腹腔鏡下無張力修補(bǔ)的治療。目前共治療了25名食管裂孔疝患者其中

6、I型4例，II型5例，III型16例；男11例，女14例。年齡46~76歲之間，均為有胃食管反流癥狀，且經(jīng)正規(guī)抗返流治療3個月以上，效果不佳或停藥后短期復(fù)發(fā)的患者。隨訪至今未見消化道癥狀復(fù)發(fā)。徐醫(yī)附院的工作我們進(jìn)行的食管裂孔疝腹腔鏡下無張力修補(bǔ)，通常采用徐醫(yī)附院的工作縫合膈肌腳以不可吸收縫線縫合膈肌腳2~4針，縮小食管裂孔。無張力修補(bǔ)裂孔網(wǎng)片無張力修補(bǔ)，通常使用Proceed補(bǔ)片。胃底折疊術(shù)寬約2cm的360°Nissen胃底折疊。手術(shù)要點(diǎn)完全游離低位食管及胃食管連接區(qū)域（即賁門區(qū)）連接于胃、食管及膈肌的所有疝囊均應(yīng)切除

7、移除胃食管及裂孔區(qū)域的脂肪組織并縫合膈肌腳以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片進(jìn)行食管裂孔區(qū)域的無張力修補(bǔ)松緊適度的胃底折疊患者簡介簡要資料：患者，女，67歲，因“臍周疼痛不適2周余”入院。腹部查體未及陽性體征。結(jié)腸鏡提示：升結(jié)腸癌。CT：升結(jié)腸占位，食管裂孔疝。2013年10月，全麻下行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+右半結(jié)腸根治性切除術(shù)”?；颊吆喗镃T：手術(shù)演示食管裂孔疝.avi補(bǔ)片的使用：目前有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為單純的縫線修補(bǔ)在有張力的情況下，可能割裂膈肌腳的肌肉組織或因嘔吐、咳嗽等原因致縫線崩裂，而補(bǔ)片修補(bǔ)能減少以上情況或術(shù)后復(fù)發(fā)的比率[

8、1]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為補(bǔ)片在理論上可能導(dǎo)致食管的摩擦穿孔及其他并發(fā)癥。但事實(shí)上其發(fā)生率極低[2]。目前一般認(rèn)為裂孔超過5cm者，推薦行無張力修補(bǔ)。討論[1]TargaronaEM,BendahanG,BalagueC,etal.Meshinthehiatus:acontroversialissue.ArchSurg,2