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1、床旁血液凈化技術(shù) 在臨床的應(yīng)用一、原理床旁血液凈化技術(shù)1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流(一)、血液透析將患者血液與透析液同時(shí)引入透析器的內(nèi)外室,溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng);水通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力梯度的超濾作用.(二)、血液濾過血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理而設(shè)計(jì)的一種血液凈化療法，是將血液通過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)（對(duì)流作用），相當(dāng)于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管的
2、重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)排出的過多水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出體外，從而達(dá)到了血液凈化的目的。血液濾過的適應(yīng)癥1腎功能不全合并心功能不全者。2透析中低血壓反應(yīng)而不能進(jìn)行血液透析者。3體腔內(nèi)積液者。4難治性高血壓者。5伴有末梢神經(jīng)病變者。6高度水腫者等。血液濾過的優(yōu)點(diǎn)持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，體液的容量和溶質(zhì)成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負(fù)荷，特別適用于不耐受血液透析者。血液濾過的缺點(diǎn)小分子物質(zhì)的清除率低價(jià)格
3、高于血液透析若設(shè)備簡(jiǎn)單,操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力等CAVH(CVVH)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續(xù)緩慢的血液濾過，通常于股動(dòng)脈插管，用自身血壓驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時(shí)超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達(dá)到排出溶質(zhì)和水分的目的。運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：濾器位置高度應(yīng)相當(dāng)于或稍低于病人的心臟水平。濾液收集袋應(yīng)低于濾器50cm以下。CAVH治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察全部管路系統(tǒng)，防止導(dǎo)管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內(nèi)出現(xiàn)凝血
4、，漏血時(shí)要及時(shí)處理，保持導(dǎo)管內(nèi)血流通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整肝素用量。運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：每日復(fù)查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時(shí)每天檢查數(shù)次。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量。治療期間嚴(yán)密觀察病情及各項(xiàng)生命體征，以防發(fā)生意外。在治療的全部過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，對(duì)易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應(yīng)嚴(yán)格滅菌，使用后加蓋保護(hù)帽或以無菌紗布包裹。每天測(cè)體重一次。(三)、血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，除去血漿，再將細(xì)胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代
5、品輸回體內(nèi)，以除去體內(nèi)致病因子（自身抗體，免疫復(fù)合物及與蛋白相結(jié)合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。血漿置換的種類1.離心法2.膜式法3.冷濾過法血漿置換的適應(yīng)癥腎臟疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他疾病腎臟疾病1肺出血腎炎綜合征2急進(jìn)性腎炎3膜增殖性腎小球腎炎4狼瘡性腎炎5IgG腎病6韋格氏肉芽腫7多發(fā)性微血管炎腎損害8溶血性尿毒癥綜合征9腎移植前后排斥反應(yīng)和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病1重癥肌無力2格林巴利綜合征3慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病4多發(fā)性硬化血液系統(tǒng)疾病1自身免疫性溶血性貧血
6、2特發(fā)性血小板減少性紫癜3新生兒RH溶血病4輸血后紫癜5多發(fā)性骨髓瘤6血友病其他疾病1藥物中毒2甲亢危象3天皰瘡4高脂血癥5I型糖尿病(四)、血液灌流血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法。A血液灌流血液灌流中最主要的過程就是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。血液灌流中的吸附劑1.活性炭2.人工合成樹脂血液灌流的指征血液灌流對(duì)于脂溶性高，易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有
7、較強(qiáng)的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥，抗抑郁藥；有機(jī)磷類殺蟲劑，除草劑等。臨床應(yīng)用的主要指征盡管經(jīng)積極搶救，病情仍在進(jìn)行性加重嚴(yán)重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴(yán)重肝，腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全血液灌流中應(yīng)該注意的問題1密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)，會(huì)引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，血壓會(huì)
8、明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時(shí)，流速一定要慢（<50ml/min）,同時(shí)補(bǔ)足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。血液灌流中應(yīng)該注意的問題2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3.應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。4.因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會(huì)引起血小板的大量減少，故應(yīng)注意血小板數(shù)量的變化，防止凝血機(jī)能障礙。CBP的名稱CCAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過CCVVH連
