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1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷(2014-12-11)農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)第一部分留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：A、父母直接監(jiān)護(hù)B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C、獨(dú)立生活D、其他2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教育E其他____________________4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡D其他三、你的生活環(huán)境：
2、1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時(shí)好B與父母在家時(shí)一樣C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A、有B很少C無3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多選）Ａ、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。?。?、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂?！。?、希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)?！。?、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)?！ 。?、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家?！。?、希望父母在外可以平安，健康。 ?。?、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛?！ 。?、擺脫痛苦的世界?！ 〉诙糠至羰貎和睦頎顩r一、性格：A開朗B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F
3、其他二、情感溝通情況：1、父親的文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多長時(shí)間回來一次?A一到三個(gè)月 B三個(gè)月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C其他____________________7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內(nèi) B一周到一個(gè)月C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時(shí)間沒有見到父母了？A一個(gè)月B
4、近半年C一年多D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次?A每天 B一周以內(nèi) C一周到一個(gè)月 D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B有時(shí)想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親B母親C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人D老師E同學(xué)F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意B說一點(diǎn)C不愿意15、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學(xué)朋友16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？A時(shí)常有B有時(shí)有C沒有或很少有17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，
5、缺乏保護(hù)B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他__________________18、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡C不喜歡19、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大B一般C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B一般C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學(xué)交往B與不良青少年交往C不愛交往22、在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D、社會，別人都很關(guān)心我，我將來要回報(bào)他們。E、社會，別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。F、我很有同情心，幫助，愛護(hù)，保
6、護(hù)小動物。G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？________________________________________第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績A優(yōu)B良C一般D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡B一般C不喜歡2、不喜歡上學(xué)的原因是________________________________________3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填該題）：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)
7、狀況：A滿意B比較滿意C不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A成績不理想B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是____________________2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒有人 3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意B比較滿意 C不滿意 4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友E其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)
