農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷.doc

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1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷????????A、基本情況：性別：①男②女年齡：①0—6歲②6—14歲③14—18歲????????B、家庭生活環(huán)境：1、你家打工的情況是？①父親外出打工②母親外出打工③父母雙方都外出打工2、你與誰住在一起？①父親②母親③爺爺、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑等上輩⑤只有自己⑥其他????????C、學(xué)習(xí)情況：1、你上課遲到過嗎？①偶爾②有時③經(jīng)常④沒有2、你逃過課嗎？①偶爾②有時③經(jīng)常④沒有3、你打過架嗎？①偶爾②有時③經(jīng)常④沒有4、你在學(xué)校的成績?nèi)绾?？①中等以上②中等以?、是否有厭學(xué)情緒？①偶爾②有時③經(jīng)常④沒有6、課外有沒有進行學(xué)習(xí)輔導(dǎo)？

2、①偶爾②有時③經(jīng)常④沒有7、是否經(jīng)常干農(nóng)活和家務(wù)活？①偶爾②有時③經(jīng)常④沒有????????D、心理狀況：1、當(dāng)你遇到困難了你告訴誰？①悶在心里、寫日記或不知道告訴誰②告訴監(jiān)護人或老師③其他2、父親（或母親）不在家的生活，你是怎樣認(rèn)為的？①不適應(yīng)②孤獨無助③無所謂3、如果父母中一個要外出，你多想誰留在身邊？①母親②父親4、你對父母外出打工是怎么想的？①理解②不希望父母外出打工5、你想念在外打工的父母嗎？①想念②不怎么想念