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1、血液凈化在急診中的應(yīng)用中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科蔣龍?jiān)攀觯ㄒ唬┭簝艋诸愇撮g斷血液凈化血液透析(HD)血液濾過(guò)(HF)血液透析濾過(guò)(HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE)免疫吸附(IA)脂蛋白分離(LP)（一）血液凈化分類床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化（CBP）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CAVHDF（二）CBP的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高加快急性腎衰的恢復(fù)生物相容性好清除炎癥介質(zhì)改善組織氧代謝、提供營(yíng)養(yǎng)支持利于保持水電平衡二、血液凈化的方法與原理
2、血液透析(hemodialysis)血液透析+血液灌流連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液濾過(guò)(CAVHF/CVVHF)連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析（CAVHD/CVVHD）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)血漿置換(PE)CBP示意圖——CVVH補(bǔ)液(泵)前稀釋后稀釋血液(泵)泵濾出液(泵)血濾器CBP示意圖——CVVHD血液(泵)泵濾出液(泵）透析液(泵）血液透析器CBP示意圖——CVVHDF肝素泵補(bǔ)液(泵)血液(泵)濾出液(泵)透析液(泵)血濾器CBP示意圖——CPFA血液(泵)泵濾出血漿(泵）血漿分離器免疫吸附器1．血液透析(hemo
3、dialysis)2．血液灌流(hemoperfusion)吸附劑①活性炭②合成樹脂操作時(shí)的注意事項(xiàng)影響血液灌流清除毒藥物的因素①活性碳或樹脂結(jié)合毒素的有效度②毒素是否在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合③非決定于半透膜之孔徑大小表面積大小毒素分子量大小水中的溶解度血液灌流的副作用血小板下降在24—48h即可恢復(fù)正常對(duì)生理物質(zhì)的影響吸附氨基酸、甲狀腺激素、胰島素、短暫地移除鈣、葡萄糖及微量元素對(duì)藥物的影響可吸附許多藥物，影響療效白細(xì)胞減少其它體溫下降或發(fā)熱、出血、空氣栓塞如何選擇血液透析或血液灌流？①適合血液透析的毒藥物中毒低分子量、水溶性、低蛋白質(zhì)結(jié)
4、合；出現(xiàn)腎衰竭；有酸堿平衡、電解質(zhì)及水分累積問(wèn)題低血小板數(shù)②適合血液灌流的毒藥物中毒高分子量、脂溶性、高蛋白質(zhì)結(jié)合；低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3．血漿置換(plasmaexchange，PE)三、血液凈化技術(shù)在急危重癥中的應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急慢性腎衰及伴心衰或腦水腫肝功能衰竭毒物或藥物中毒嚴(yán)重水和電解質(zhì)失衡重癥胰腺炎其他毒物或藥物中毒中毒時(shí)，當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳或伴有嚴(yán)重臟器損害威脅生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用CBP，PE或HP。5.1毒藥物在血液凈化的清除率(clearance)的計(jì)算C=QB(A—V)
5、／AC：清除率；QB：血液流速；A：人工腎臟之前的毒藥物血中濃度；V：人工腎臟之后的毒藥物血中濃度。毒物或藥物中毒5.2影響血液凈化清除毒藥物的因素(1)血液流速；(2)蛋白質(zhì)結(jié)合比例；(3)脂溶性或水溶性；(4)分子量大??；(5)體積分布；(6)透析膜的物理特性(7)超過(guò)濾量的大??；（8)透析液及血液中的濃度差異及時(shí)間；(9)吸附劑的材質(zhì)及數(shù)量；(10)交換的新鮮血漿或全血的數(shù)量。毒物或藥物中毒急性中毒血液凈化治療的指征(1)重度中毒癥狀伴有異常生命體征，如昏迷、低血壓等或出現(xiàn)急性腎、心等器官衰竭者；(2)中毒藥物、毒物達(dá)致死量者；(
6、3)藥物或毒物種類、劑量不明，中毒患者處于昏迷狀態(tài)者；(4)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑，導(dǎo)致代謝、排泄困難者；(5)中毒臨床癥狀重，一般內(nèi)科治療無(wú)效者；(6)已知延遲性毒性的毒物中毒，雖未出現(xiàn)重度中毒癥狀，但延誤治療可能失去搶救機(jī)會(huì)者嚴(yán)重水和電解質(zhì)失衡高鈉血癥（血鈉>150mmol/L）低鈉血癥(血鈉<120mmol/L)嚴(yán)重低鉀血癥(〈2mmol/L)一般方法治療不佳的水中毒災(zāi)難醫(yī)學(xué)中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科蔣龍?jiān)x災(zāi)難醫(yī)學(xué)（Disastermedicine,Disasterology）是一般醫(yī)學(xué)理論與災(zāi)難救援實(shí)踐需
7、要及環(huán)境特點(diǎn)緊密結(jié)合的知識(shí)體系,是研究在災(zāi)難條件下維護(hù)人民群眾的身體健康和生命安全、傷病預(yù)防和救治的組織工作與技術(shù)措施的醫(yī)學(xué)科學(xué)。災(zāi)難醫(yī)學(xué)曾經(jīng)是神學(xué)傳染病學(xué)（瘟疫）熱帶醫(yī)學(xué)人道救助醫(yī)療軍事醫(yī)學(xué)急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）災(zāi)難的種類自然災(zāi)害地震颶風(fēng)洪水干旱火山爆發(fā)雪崩……人為災(zāi)禍重大車禍空難建筑物坍塌生產(chǎn)事故（核事故、煤礦事故、化學(xué)事故……）火災(zāi)恐怖襲擊戰(zhàn)爭(zhēng)……泰坦尼克號(hào)郵輪主要研究?jī)?nèi)容各種災(zāi)難對(duì)人體損害的規(guī)律,制訂合理的衛(wèi)生保障方案;動(dòng)員必要的衛(wèi)生力量并將其組成嚴(yán)密的救援網(wǎng)絡(luò);充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)多種學(xué)科的協(xié)作作用(包括兒科學(xué)、流行病學(xué)、傳染病
8、學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、公共健康、急癥外科學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)療、國(guó)際衛(wèi)生等);對(duì)災(zāi)難引起的健康問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防、快速反應(yīng)和康復(fù)。學(xué)術(shù)理念或科學(xué)基礎(chǔ)①災(zāi)難準(zhǔn)備是可能的和必要的,對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的災(zāi)難性事件的準(zhǔn)備越多,救助行動(dòng)
