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1、第二十章急危重癥連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護理《急危重癥護理學》第一節(jié)概述定義連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification(CBP)指所有連續(xù)、緩慢清除水份和溶質(zhì)的治療方式的總稱發(fā)展史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人將連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)首次應(yīng)用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）治療心臟手術(shù)后急性腎功能衰竭(ARF)1982年，美國食品藥物管理局
2、（FDA）批準CAVH在ICU應(yīng)用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理論CRRT治療已用于非腎臟性疾病，命名為連續(xù)性血液凈化（CBP）更符合臨床的實際內(nèi)容CBP是指用凈化裝置通過體外循環(huán)方式，連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)一、常見的連續(xù)性血液凈化技術(shù)中文英文縮寫連續(xù)性動靜脈血液濾過ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH連續(xù)性動靜脈血液透析C
3、ontinuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過ContinuousvenovenoushemodafiltrationCVVHDF緩慢持續(xù)超濾SlowcontinuousultrafiltrationSCUF連續(xù)性高通量透析ContinuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液濾過Hi
4、ghvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿濾過吸附ContinuousplasmafiltrationadsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTCVVH模式圖血泵動脈壓監(jiān)測濾前壓監(jiān)測前置換液泵置換液泵置換液廢液肝素泵濾器超濾泵漏血檢測裝置超濾壓監(jiān)測靜脈壓監(jiān)測空氣捕捉器和檢測器空氣檢測夾CVVHDF模式圖二、血液凈化基本原理清除溶質(zhì)的主要方式彌散（diffusion）對流（convection）吸附（adsorption）彌散（Diffusion）
5、溶質(zhì)分子在不同濃度的溶液中分散趨于均勻的過程跨膜彌散的過程稱為透析小分子毒素對流（Convection）溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進行跨膜移動血液濾過的基礎(chǔ)中、大分子物質(zhì)，小分子物質(zhì)也清除吸附（Adsorption）大分子量物質(zhì)免疫吸附的基礎(chǔ)血液凈化治療時各種溶質(zhì)的清除機制分子量代表物質(zhì)清除機制小分子溶質(zhì)（MW＜300）尿素氮、肌酐、氨基酸彌散（CVVHD）對流（CVVH）中分子溶質(zhì)（MW500～5000）VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流、吸附大分子蛋白（MW＞50000）白蛋白對流三、連續(xù)性血液凈化的特點連續(xù)性血液凈
6、化優(yōu)點：1.血流動力學穩(wěn)定2.糾正酸堿紊亂3.溶質(zhì)清除率高4.營養(yǎng)支持5.清除炎性介質(zhì)連續(xù)性血液凈化不足：1、連續(xù)治療使體外循環(huán)凝血的風險增加2、連續(xù)抗凝增加出血的風險3、濾過丟失有益物質(zhì)4、乳酸鹽對肝功能衰竭者不利5、難以建立每種藥物應(yīng)用指南CBP和常規(guī)血液透析（IHD）的比較HDPCBP治療方式間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式彌散為主以血液濾過（HF）為主的模式對流為主等滲性清除水份否是中大分子炎性介質(zhì)清除不能以HF為主的模式能血液動力學穩(wěn)定性不好好個性化置換液無有膜的生物相容性/吸附能力/通透性不好好四、連續(xù)性血液凈化實施要素（一）血管通路建立靜脈-
7、靜脈血管通路動脈-靜脈血管通路（二）操作要素血泵血濾器置換液抗凝劑液體平衡管理正確的管路接法動靜脈端接反，造成無效循環(huán)增加治療效果差，血細胞受損增加靜脈-靜脈血管通路導管的正確連接CBP基本設(shè)備第二節(jié)連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用一、連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用范圍（一）在復雜性急性腎功能衰竭中的應(yīng)用（二）在非腎臟疾病中的應(yīng)用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性重癥胰腺炎（ASP）其他（三）CBP治療的禁忌證無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙二、連續(xù)性血液凈化的并發(fā)癥及處理（一）技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢可見于
8、導管貼壁、
