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1、圍手術(shù)期患者血糖控制1一、概念血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值4-6mmol/L.圍手術(shù)期：指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。2圍手術(shù)期血糖異常：高血糖我國(guó)糖尿病患病率9.7%（＞20y），9240萬(wàn)；且診斷率低40%。（2010年中國(guó)慢病監(jiān)測(cè)暨糖尿病專題調(diào)查）疾病、手術(shù)、疼痛等應(yīng)激導(dǎo)至應(yīng)激高血糖…住院高血糖中國(guó)26.3%MICU美國(guó)32%住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：7.8mmol/L隨機(jī)（E級(jí)）3血糖降低并伴有相關(guān)癥狀或血糖值＜2.8m
2、mol/L.Whipple三聯(lián)征：①低血糖癥狀（饑餓、大汗、心悸、面色蒼白；乏力、視物模糊、意識(shí)障礙……）②血糖低于正常③供糖后癥狀迅速緩解。住院患者低血糖發(fā)生率為7．7％。糖尿病患者14．9％（2009中國(guó)糖尿病住院患者低血糖調(diào)查）。圍手術(shù)期血糖異常：低血糖4圍手術(shù)期血糖異常危害增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)；增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)（δ2.2mmol/L,δ30%）；延緩吻合口、創(chuàng)面、手術(shù)切口愈合；血糖過(guò)高導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒的糖尿病急性并發(fā)癥；血糖過(guò)低可導(dǎo)致心、腦等臟器功能障礙等并發(fā)癥。加
3、重并誘發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙；總結(jié)：圍術(shù)期血糖異常延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（15T）及病死率（3-5T）。5住院患者血糖控制總體原則針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)；一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)；降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖，盡量避免超重及肥胖患者體重增加；不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。（中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)2013）6血糖控制標(biāo)準(zhǔn):一般控制空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG：6～8mmol／L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)隨
4、機(jī)血糖水平：8～10mmol／L。7血糖控制標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)格控制空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG：4．4～6．0mmol/L餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖水平：6～8mmol／L8血糖控制標(biāo)準(zhǔn):寬松控制空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG：8～10mmoL／L餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖水平：8～12mmol／L特殊情況可放寬至13．9mmol／L9圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)(1)擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后：①普通手術(shù)：老年患者及有低血糖、腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采
5、用寬松標(biāo)準(zhǔn)（E級(jí)）；對(duì)非老年患者，如身體狀況良好，無(wú)腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，或單純應(yīng)激性高血糖，可采用一般標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)）②精細(xì)手術(shù)（如眼科手術(shù)、整形美容等）：采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)(E級(jí))。③器官移植手術(shù)：采用一般標(biāo)準(zhǔn)(E級(jí))。(2)急診手術(shù)：術(shù)前血糖要求＜13.9mmol/L；術(shù)中及術(shù)后血糖控制目標(biāo)與相應(yīng)手術(shù)類型的擇期手術(shù)術(shù)中及術(shù)后相同(E級(jí))。10圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年3月第29卷第3期；190.11血糖控制：術(shù)前控制1.口服降糖藥者，術(shù)前3天停用長(zhǎng)效制劑，應(yīng)改用普通胰島素（RI）控
6、制血糖；短效藥物可用至手術(shù)前1天。2.原用長(zhǎng)效胰島素者，術(shù)前1-2d改用RI，便于調(diào)節(jié)劑量，精確調(diào)控血糖。3.使用皮下注射胰島素者，手術(shù)當(dāng)日清晨皮下用原劑量的1/2-1/3，于術(shù)后進(jìn)食后再恢復(fù)劑量，期間均可用RI控制血糖。4.大中型手術(shù)患者，應(yīng)于術(shù)前10-14天將原來(lái)口服降糖藥或長(zhǎng)效胰島素改為普通胰島素（RI），每日3-4次，餐前及睡前注射，調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)。5.急診手術(shù)DM患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前應(yīng)該控制在13.9mmol/L以下。（以NS500ML+RI12Uivgtt每小時(shí)檢測(cè)血糖）。12血糖控制：
7、術(shù)后控制術(shù)后早期靜脈用藥（RI）最安全，可靜脈泵入胰島素或設(shè)置胰糖比，普通患者1:5左右，DM患者1:4,1:3,1:2，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整,如監(jiān)測(cè)血糖增高，則可應(yīng)用胰島素皮下注射降糖或靜脈滴注胰島素。進(jìn)食后可酌情改為RI皮下注射（3-4次/天）。術(shù)后根據(jù)患者病情（有無(wú)糖尿病、手術(shù)大小等）常規(guī)檢測(cè)血糖至平穩(wěn)。術(shù)后早期可較頻繁（Q2H，Q4H，Q6H），隨病情血糖穩(wěn)定，逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)（Q12H，QD）.13胰島素泵入控制血糖使用辦法：NS50ml+RI50U持續(xù)泵入；速度控制：1U/h——既往
8、以飲食控制、口服降糖藥患者或胰島素用量＜30U/d者1.5U/h——胰島素用量＞30U/d者。速度調(diào)節(jié)：BG＜4.4停止泵入BG：4.4-6.7減少0.5U/hBG：6.7-10速度不變BG：10-13.9增加0.5U/hBG：＞13.95U負(fù)荷量+增加0.5U/h血糖監(jiān)測(cè)：q1h或q2h，直至血糖水平平穩(wěn)。RI靜脈注射后10分鐘起效，10—30分鐘達(dá)高峰，持續(xù)0．5—1小時(shí)，在血液循環(huán)中t1/2為5—10分鐘。14皮下注射短效胰島素控制血糖血糖mmol/L處置4.4—11.1不需處理11.1—
