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1、脾破裂護(hù)理疾病查房ICU病例匯報(bào)病人資料床號：J-15床姓名：朱利娟性別：女住院號:20428609年齡：50歲文化程度：初中入院時(shí)間：2014.12.11入科診斷：1.外傷性脾破裂；2.失血性休克；3.血腹現(xiàn)病史患者因“外傷致傷左側(cè)腹痛4小時(shí)”入院。于4小時(shí)前不慎外傷致傷左側(cè)季肋部，即感傷處疼痛，較難忍受，訴腹痛，伴有腹脹，以左上腹為主。送至本院查體：神志清，痛苦貧血貌，腹平，左側(cè)腹部有壓痛、反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，肝濁音界正常，腸鳴音2次/分，右下腹穿不凝血。腹部B超提示脾內(nèi)不均質(zhì)低回聲，腹腔積液3cm。肝膽外科急會診考慮“血腹、
2、脾破裂”，完善術(shù)前準(zhǔn)備后直接送入手術(shù)室急診行剖腹探查。術(shù)后送入ICU監(jiān)護(hù)。既往史既往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、結(jié)核等病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。病程12.12患者神志清，精神軟，貧血貌，血壓90/60mmHg左右，心率115次/分左右，心律齊，未及雜音，鼻塞吸氧，5L/min，氧飽和度佳，聽診雙肺呼吸音粗，T：37.6度，腹軟，壓痛明顯，無反跳痛，四肢無水腫。輔助檢查：血淀粉酶99U/LHb147g/L，WBC26.4x10^12/L，RBC4.84x10^12/L，PLT182x10^9/L，PH7.251，PaCO238.2mmHg
3、，PaO279.3mmHg，HCO316.2mmol/L，BE-10.1mmol/L，白蛋白30g/L。病程12.13患者神志清，精神軟，鼻塞吸氧，5L/min，氧飽和度95%以上，無胸悶氣促，雙肺呼吸音略粗，未及明顯干濕羅音。心率90次/分左右，律齊，血壓100/60mmHg左右，腹軟，壓痛存在，未及包塊，手術(shù)切口無明顯紅腫，少量滲液，腸鳴音弱。腹部引流管昨引流出50ml淡血性液體。24小時(shí)進(jìn)量2200ml，尿量2450ml。生命體征平穩(wěn)，整體情況好轉(zhuǎn)，遵囑轉(zhuǎn)肝膽外科繼續(xù)治療。主要的護(hù)理問題體液不足與大量失血、失液有關(guān)組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)舒適的
4、改變與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損與微循環(huán)灌注不良，長期臥床，局部受壓有關(guān)護(hù)理措施--體液不足、組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測血壓、尿量等，補(bǔ)充白蛋白，血漿，血球，人工膠體等。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、凝血譜、血?dú)狻⑸?、電解質(zhì)等變化，控制血糖，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測生命體征，SPO2、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。用藥護(hù)理：使用
5、血管活性藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。--舒適的改變與病人溝通，了解疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀以及病人心理狀態(tài)，向病人解釋引起疼痛的原因。仔細(xì)觀察病人表情及行為，評估其語言性暗示的異常程度。評估有否加重病人痛苦的周圍環(huán)境因素，如空氣、噪聲、設(shè)備，并設(shè)法改善。協(xié)助病人采取舒適體位。遵醫(yī)囑合理使用止痛藥，并觀察藥物治療。--有感染的危險(xiǎn)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。做好口腔護(hù)理及尿道口護(hù)理，觀察手術(shù)切口、引流管通暢
6、情況等按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損積極糾正休克，改善周圍微循環(huán)灌注，提高皮膚抵抗力。護(hù)理操作輕柔、敏捷、熟練，以減輕對病人的刺激。協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，若休克嚴(yán)重時(shí)，切忌頻繁翻動病人，以防血壓下降。保持床單位清潔、干燥、平整。脾破裂脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心。位于左季肋區(qū)后外方肋弓深處，地柔軟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞器官，成年人的脾長約10cm～12cm，寬6cm～8cm，厚3cm～4cm，重1
7、10g～200g，在正常狀態(tài)下一般摸不到脾臟，如果仰臥或右側(cè)臥位能觸摸到脾臟邊緣，說明脾腫大。脾破裂脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)。外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，發(fā)生率幾乎占各種腹部損傷的20%～40%,已有病理改變（門脈高壓癥、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾臟更容易損傷破裂。分類及病因外傷性破裂由外界暴力的作用引起。①擠壓傷、撞擊傷、拳打腳踢傷、墜落傷等；②沖擊傷；③銳器傷或火器傷等，穿透腹部傷及脾臟。自發(fā)性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏
8、或突然體位改變等原因引起
