脾破裂護理查房.ppt

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1、脾破裂護理查房膽胰血管外科目錄病史匯報1術前護理診斷及措施2術后護理診斷及措施3健康教育4相關知識5病史匯報41床付中華男性72歲，因摔傷致左上腹疼痛4小時于2014年03月3日14時01分入院，輪椅推送入病房，主訴：4小時前騎自行車時摔落，左上腹受撞擊，當時感左腹，左胸疼痛難忍，不伴有惡心嘔吐胸悶氣促肢體活動感覺障礙，患者未做任何處理，疼痛癥狀逐漸加重，急診科以左上腹外傷收入我科。受傷以來，患者神清，精神差，未進食水，未解大便，小便量少，腹痛癥狀逐漸加重。查體：神志清楚，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反

2、射靈敏，胸廓對稱，左胸部壓痛（+），雙肺呼吸音稍粗，腹部無膨隆，左上腹腹肌稍緊，壓痛（+），脾區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音正常，四肢活動可。輔助檢查：CT：兩肺挫傷并雙側胸腔積液，左側部分肋骨骨折。慢性支氣管疾患；肺氣腫、肺大泡。脾挫傷；脾包膜下及腹腔積液積血。入院診斷：1、外傷脾破裂；2、腹腔出血；3、兩肺挫傷并雙側胸腔積液，左側肋骨骨折；4、肺氣腫肺大泡診療計劃：完善相關輔助檢查，做好術前準備，于當日急診在全麻下行剖腹探查術、脾切除術。病史匯報術前護理診斷及措施一、生命體征改變的可能（與疾病有關）：護理措施：密切觀察體溫、

3、脈搏、呼吸、血壓，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、面色蒼白、血壓下降、脈搏細速等及時通知醫(yī)生，給予相應的處理。觀察病人的腹部體征，如腹痛、腹脹急劇加重及時通知醫(yī)生。二、舒適的改變：疼痛（與疾病有關）：護理措施：密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，在未明確診斷時，禁止使用止痛藥，以免掩蓋傷情。在無休克時，病人取舒適臥位。不要隨便搬動傷者，以免加重傷情術前護理診斷及措施三、液體量不足（與外傷失液，失血有關）。護理措施：積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保

4、暖。積極作好術前準備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。術前護理診斷及措施四、焦慮：緊張（與知識缺乏有關）。護理措施：向病人講解疾病的有關知識，介紹疾病的愈合過程。介紹我科的技術水平，舉例說明治療的必要性和安全性。對病人提出的問題予以明確有效的答復。多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。講解飲食知識，講解禁食的原因、目的，講解術前及術后的注意事項。術前護理診斷及措施術后護理診斷及措施一、生命體征改變的可能（與手術、麻醉有關）護理措施：密切觀察密切觀察生命體征、尿量和血氧飽和度（尤其在術后24h內(nèi)），同時觀察面色、四肢末梢顏色

5、、溫度的變化、切口滲血及腹部情況，判斷有無繼續(xù)出血征兆。二、氣體交換受損：與肺部損傷有關護理措施：保持呼吸道通暢術后給予低流量持續(xù)吸氧，嚴密觀察呼吸情況，及時清除呼吸道分泌物，當患者咳嗽時可幫助按壓切口，鼓勵患者排痰。必要時給予霧化吸入，祛痰和止痛藥物。術后護理診斷及措施三、舒適的改變：疼痛（與切口、引流管有關）：護理措施：密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，必要時給予止痛藥。術后去枕平臥6小時后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。術后護理診斷及措施四、潛在引流無效：護理措施：各引

6、流管的護理保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量和顏色、性質(zhì)，如果24h以內(nèi)引流量超過100ml，顏色加深，即說明患者有活動性出血，應立即報告醫(yī)生處理，做好記錄。防止管道扭曲、受壓，保持有效引流。定時擠壓引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正確位置，無論任何臥位，都應將引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。術后護理診斷及措施五、有感染的危險：與留置管道有關護理措施：做好管道的護理，加強口腔及尿管護理，保持口腔及會陰清潔。更換引流袋時，嚴格無菌技術操作。指導病人深呼

7、吸及有效咳嗽、咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背。同時患者有肺部損傷，指導吹氣球，以增加肺活量。半臥位休息利于引流，防止逆行感染。術后護理診斷及措施術后護理診斷及措施六、潛在并發(fā)癥：血栓護理措施：術后早期活動四肢關節(jié)。遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×10^9遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。并觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。七、緊張、焦慮（擔心疾病的預后）：護理措施：應用和善的語言，給予安慰和勸導病人及家屬，穩(wěn)定其情緒。增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療及護理。講解疾病的康復知識、治

8、療方案及預后；飲食知識，指導正確進食；術后的活動，引流管的保護。術后護理診斷及措施健康教育在院期間：待腸功能恢復后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹的發(fā)生。指導患者床上活動，注意安全，預防腸粘連及粘連性腸梗阻。出院后：1、給予高