冠心病氣陰兩虛入院記錄.doc

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1、陽原縣中醫(yī)院入院記錄姓名：職業(yè)：性別：入院時間：年月日時年齡：記錄時間：年月日時民族：漢發(fā)病節(jié)氣：婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者本人出生地：河北省陽原縣主訴：心慌、氣短，胸悶、3年余，加重3天現(xiàn)病史：患者于3年前，因勞累后出現(xiàn)間歇性胸悶、心悸、心前區(qū)不適，范圍約手掌大小，一般在活動后出現(xiàn)，經(jīng)休息后可緩解，無發(fā)熱和全身疲乏等癥狀，無陣發(fā)性呼吸困難。遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查治療，診斷為“冠心病，心絞痛”，予以擴冠，改善心肌缺血等藥物治療后病情緩解，癥狀好轉(zhuǎn)。此后，上癥反復(fù)發(fā)作，經(jīng)服藥后緩解。3天前無明顯誘因，心慌，胸悶，胸前區(qū)不適等癥狀加重，為進一步診治，遂來我院治療，門診以"1.冠

2、心病心絞痛；2.糖尿病"收住我科?；颊咦园l(fā)病來，神志清，精神差，心慌，胸悶，間斷胸前區(qū)疼痛不適，伴乏力、納差，小便黃，大便干。 既往史：既往否認有乙肝、結(jié)核等急慢性傳染病病史，無“高血壓”病史、“糖尿病”4年余，無輸血史，預(yù)防接種史具體不詳。 個人史：出生生長于原籍，生活條件良好，無疫水疫區(qū)涉足史，無不良嗜好。 過敏史：無藥物食物及其他物品過敏史。 婚育史：適齡結(jié)婚，生有1女，配偶及子女均體健。 家族史：否認家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。 體格檢查 T36℃P70次/分R20次/分BP120/70mmHg 神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，自動體位，查體合作，

3、對答切題。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚、粘膜無黃染，無出血點，鎖骨上、腋窩下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼球活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜黃染，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口唇略紺，伸舌居中，咽部微紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心尖略向左擴大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。腎區(qū)無叩擊痛，肛門及外生

4、殖器未見異常。脊柱生理曲度存在，四肢諸關(guān)節(jié)活動正常，肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常存在，病理反射未引出。 入院診斷： 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定性心絞痛 2.糖尿病 醫(yī)師：張正宏2013年03月12日