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1、抗凝藥物在腎臟疾病中的合理應(yīng)用1正常生理狀態(tài)下的凝血/抗凝-纖溶2生理情況凝血抗凝/纖溶3凝血血管壁 血小板（ADP、5-HT、PF3、TXA2等， 特別ADP使血小板產(chǎn)生不可逆聚集）抗凝/纖溶最重要：AT-III（占50~70%）：凝血酶、XIIa、Ixa、Xa和激肽釋 放酶 蛋白C：依賴vitK，V、VIII，Xa與PF3結(jié)合；增加t-PA纖溶：t-PA/u-PA—PAI其他纖溶酶的抑制物：a2-纖溶酶抑制劑，a2-巨球蛋白，a1-抗胰蛋白酶凝血/抗凝-纖溶4激肽釋放酶—前激肽釋放酶 膠原暴露XIIXIIa XIXIa IXIXa Ca++VIII
2、PF3凝血酶原凝血酶 纖維蛋白原 肽A肽B內(nèi)源性途徑HMWKXXaCa++PF3VIIaCa+++組織因子血管損傷外源性途徑血小板血管損傷血小板聚集血小板栓子XIII+XIIIa纖維蛋白Ca++穩(wěn)定的纖維蛋白凝血塊正常血液凝固模式V5凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）XIIat-PA尿激酶PAIa2-PIa2-Ma2-AT凝血、纖溶平衡示意圖6局部的纖溶與ECM降解目前已認(rèn)識(shí)到纖溶系統(tǒng)不僅起著維持血液中凝血與纖溶平衡的作用，而且參與了細(xì)胞外基質(zhì)的降解PA激活的纖溶酶不僅可直接降解纖維蛋白及其它ECM成分，且為基質(zhì)金
3、屬蛋白酶（matrixmetalloproteases,MMPs）的激活劑,活化MMPs7腎臟疾病下（病理狀態(tài)） 凝血/抗凝-纖溶的變化8腎小球疾病的凝血及纖溶障礙機(jī)理原位IC或CIC補(bǔ)體激活，組織損傷內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)血小板聚集和活化腎小球內(nèi)微血栓形成腎臟損傷9激素治療對(duì)凝血/纖溶的影響刺激血小板增生增加凝血因子活性通過(guò)封閉單核、巨噬細(xì)胞，阻止清除活化的凝血因子降低肝素的釋放血漿a2-PI水平升高10腎病綜合征高凝狀態(tài)膜通透性增加腎小球?yàn)V過(guò)大量蛋白低蛋白血癥血容量下降尿中丟失增加，肝臟合成增加，導(dǎo)致血小板聚集血液濃縮導(dǎo)致抗凝因子及凝血因子、
4、纖溶酶抑制纖溶酶原減少因子及脂蛋白增加高凝狀態(tài)肝血流量下降皮質(zhì)激素治療免疫損傷應(yīng)用利尿劑，血液濃縮11腎臟局部纖溶低下腎臟PA活性下調(diào)和/或PAI-1上調(diào)參與多種腎病的進(jìn)展，包括血栓性微血管病腎損害狼瘡性腎炎新月體腎炎放射性腎炎系膜增生性腎炎12腎臟局部纖溶低下IgAN伴腎功能異常者尿纖溶酶原激活物（PA）活性低下IgAN血漿中t-PA活性及尿PA活性明顯低于正常、PAI-1活性無(wú)明顯變化，尿PA活性降低IgAN早期腎組織t-PA抗原表達(dá)上調(diào)，晚期下調(diào)。腎組織u-PA抗原表達(dá)及尿PA活性均明顯下降13凝血/抗凝-纖溶失衡后果14纖維蛋白在腎臟沉積血管內(nèi)血
5、栓血管外沉積—新月體巨噬細(xì)胞在新月體形成中起重要作用產(chǎn)生組織促凝劑-外源性系統(tǒng)-纖維蛋白-刺激腎小囊上皮細(xì)胞增生凝血后果15凝血后果全身和/或腎臟局部的高凝狀態(tài)：腎靜脈血栓/外周血管血栓腎臟局部有血小板、凝血酶原活化、FRA沉積和/或微血栓形成16腎臟局部有血小板、凝血酶原活化、FRA沉積導(dǎo)致腎損傷的機(jī)制17凝血酶和纖維蛋白均能通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)制腎小球系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的損傷活化的血小板——PDGF、TGF-b—MsC增殖/ECM合成凝血酶—MsC—PDGF、TGF-b、IACM-1、IL-8—增殖/ECMFRA和微血栓—腎臟微循環(huán)障礙FRA——內(nèi)皮細(xì)胞損
6、傷——ICAM-1上調(diào)等18抗凝治療的理論依據(jù)19抗凝治療的理論依據(jù)腎病綜合征合并血栓栓塞并發(fā)癥雖然沒有全身的血栓前狀態(tài)，但腎小球局部有纖維蛋白相關(guān)抗原，尤其交聯(lián)纖維蛋白、D-二聚體的沉積，提示腎小球局部存在高凝狀態(tài)腎炎患者腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原沉積與蛋白尿及腎功能減退顯著相關(guān)20抗凝治療的理論依據(jù)無(wú)論抗凝藥還是纖溶劑使腎小球FRA減少均能明顯減少蛋白尿、改善腎功能、延緩腎小球硬化的進(jìn)展抗凝治療具有抗凝以外的多方面的作用調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、抑制炎癥反應(yīng)、舒張血管、抗補(bǔ)體、抗血小板活化、促進(jìn)纖溶和細(xì)胞外基質(zhì)降解、抑制細(xì)胞外基質(zhì)的合成與組裝21應(yīng)用抗凝及纖溶劑的
7、臨床指征22臨床指征腎靜脈血栓及外周靜脈血栓（股、肱）四肢麻木及疼痛，可排除其他原因乳糜腹水舌下靜脈瘀血征明顯腎病綜合征伴嚴(yán)重高脂血癥，利尿反應(yīng)差四肢干燥而腹水為突出表現(xiàn)23實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血小板升高、血色素升高Fib升高PT/APTT縮短血FDP值正常，尿FDP升高血液流變學(xué)證據(jù)血漿VIII相關(guān)抗原升高血t-PA下降，PAI-1升高24病理指標(biāo)微血栓毛細(xì)血管內(nèi)瘀血新月體FRA腎小球內(nèi)VIII相關(guān)抗原存在腎組織t-PA/u-PA表達(dá)下降共同指征25病理指標(biāo)病理類型膜性腎病膜增生性腎炎新月體腎炎增生性腎炎IgAN（Lee分級(jí)III以上）HUS血栓性血小板減少性紫
8、癜26其他指標(biāo)長(zhǎng)期使用大劑量激素者有腦血栓及腦梗塞病史者有血小板活化的證據(jù)：β-
